减重代谢手术治疗肥胖合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征

杨珵璨 王兵

摘 要 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome， OSAHS）是一种发病隐匿的慢性、潜在致死性疾病，也是病态肥胖症的最常见合并症之一。由于面颅软硬组织解剖结构异于西方人种，东亚人种的OSAHS患病率更高，且程度更严重。减重代谢手术对肥胖合并OSAHS的治疗作用已获公认，但现减重代谢外科医师对OSAHS的认知仍严重不足。对减重代谢外科患者进行OSAHS筛查是完全必要且可行的，多导睡眠监测是诊断OSAHS的金标准。本文就减重代谢手术的术前正压通气治疗，术中气道管理、麻醉注意事项、麻醉药物选择、患者体位选择和手术方式选择等问题作一阐述，而整个诊治过程的标准化无疑可使更多的患者受益。

关键词 减重代谢手术 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 肥胖

中图分类号： R656.61； R563.8 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2021）11-0003-03

Metabolic and bariatric surgery for obesity combined with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome

YANG Chengcan， WANG Bing*

（Department of General Surgery， Shanghai Ninth Peoples Hospital， Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Shanghai 200011， China）

ABSTRACT Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome （OSAHS） is a chronic and potentially fatal disease with insidious onset and one of the most common complications of morbid obesity. The prevalence of OSAHS in East Asian races is higher and the severity is more serious than Western races because of the difference in the anatomical structure. The effect of metabolic and bariatric surgery （MBS） on obesity combined with OSAHS has been recognized， but surgeons are still seriously lacking in understanding of OSAHS. OSAHS screening is completely necessary and feasible for MBS patients， and polysomnography is the gold standard for diagnosis of OSAHS. This article discusses the preoperative positive pressure ventilation treatment of MBS， the intraoperative airway management， the precautions of anesthesia and the selection of anesthetic drugs as well as the selection of patient position and surgical methods. The standardization of the entire diagnosis and treatment process will undoubtedly benefit more patients.

KEy WORDS metabolic and bariatric surgery； obstructive sleep apnea hypopnea syndrome； obesity

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome， OSAHS）是一种睡眠呼吸障碍疾病，常由上呼吸道阻塞引起，造成睡眠期间重复性的呼吸中止或通气量降低，且多伴有血氧饱和度下降，进而导致产生一系列的病理生理学改变。OSAHS是一种发病隐匿的慢性、潜在致死性疾病，也是病态肥胖症的最常见合并症之一。OSAHS的发病率随体质量增加而升高，中国成年人的OSAHS患病率估计值高达12%[1]。有研究表明，体质量指数每增高1%，OSAHS的发病概率就升高1.14%[2]。在减重代谢外科诊治的患者中，OSAHS患病率高达35.0% ～ 93.6%[3]；特别是当OSAHS重叠肥胖低通气综合征（obesity hypoventilation syndrome， OHS）时，患者的围术期并发症发生率和死亡率均将显著增高[4]。近年来，随着减重代谢外科快速发展，减重代谢手术对肥胖合并OSAHS的治療作用已受到临床的高度重视。本文就肥胖、OSAHS和相关减重代谢手术问题作一阐述。

1 肥胖与OSAHS

流行病学数据表明，全球肥胖大流行给人们健康带来了巨大挑战，肥胖已作为重大公共卫生问题受到世界卫生组织的特别关注。来自世界卫生组织的数据显示，自1975年以来，世界肥胖人数已增长近3倍：到2016年，成人中>9亿人超重，其中>6亿人达到肥胖标准；儿童和青少年的肥胖人数也已>3亿人。中国拥有全球最大且增速最快的肥胖人群，是全球肥胖流行的“重灾区”之一，不仅肥胖的人口基数大、增长快、年轻化，而且超重率也已高于世界平均水平。《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》中指出，中国城乡各年龄组居民的超重率和肥胖率继续升高，≥18岁居民的超重率和肥胖率分别为34.3%和16.4%，6 ～ 17岁儿童和青少年的超重率和肥胖率分别为11.1%和7.9%，<6岁儿童的超重率和肥胖率分别为6.8%和3.6%。鉴于肥胖会带来各种健康问题，故《“健康中国2030”规划纲要》中提出的行动目标之一就是，到2022年和2030年，成人肥胖增长率持续减缓。

東亚人种的肥胖以腹型肥胖为主。循证医学证据表明，腹型肥胖是多种代谢紊乱疾病的重要危险因素[5]。由于面颅软硬组织解剖结构异于西方人种，东亚人种在达到轻度肥胖程度时，OSAHS发病率即显著增高[6]。东亚人种的OSAHS患病率更高，且程度也更严重。

2 肥胖合并OSAHS的筛查和多学科合作诊断

睡眠呼吸暂停低通气综合征的发病原因既可是中枢性的，也可是阻塞性的，甚至是混合性的。由于受到解剖结构和疾病归类等因素的影响，OSAHS涉及到的学科包括耳鼻喉科、口腔颅颌面科、呼吸内科、神经内科、精神科和减重外科等。对减重代谢外科医师来说，OSAHS诊治更具挑战性。对男性、年龄>50岁、体质量指数≥30 kg/m2或合并OHS的高危人群[7]，尤应高度重视。

由于目前国内睡眠医学中心相对缺乏、睡眠检测仪器配备不足、睡眠检测耗时较长和对OSAHS严重性认识不足等原因，往往难以保证每个减重代谢手术患者术前均能接受睡眠监测。因此，采用STOP-Bang问卷、柏林问卷和Epworth嗜睡量表进行OSAHS筛查[7]是完全必要的，且临床实践也证实是可行的。

多导睡眠监测是诊断OSAHS的金标准[8-9]，其可记录患者夜间睡眠的呼吸情况，根据睡眠期间平均每小时出现呼吸暂停和低通气事件的次数计算出呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index， AHI）。AHI能被用来描述OSAHS的严重程度。健康人的AHI<5；AHI≥5、15和30分别对应轻度、中度和重度OSAHS。

OSAHS的漏诊是目前国内外减重代谢外科诊治过程中面临的一个重要问题，造成漏诊的主要原因为OSAHS是一个与多学科相关的疾病，减重代谢外科医师对OSAHS的认知有限，未针对OSAHS进行必要的筛查。为完善诊治规范，现诸多相关临床指南已开始推荐减重代谢外科医师在术前对肥胖患者进行OSAHS的筛查和诊断[10]，以提高OSAHS的诊断率，为进一步的围术期管理和手术治疗奠定基础。

3 减重代谢手术的围术期安全问题

术前被明确诊断为中重度OSAHS的肥胖患者需接受无创呼吸机治疗，首选持续气道正压通气（continuous positive airway pressure， CPAP）治疗；若患者同时存在二氧化碳蓄积或无法耐受CPAP治疗，双水平气道正压通气治疗也能有效地改善患者肺部的通气、换气功能，纠正低氧状态，同时解除二氧化碳蓄积。术前无创气道正压通气治疗应至少持续1周，以改善患者肺部的通气、换气功能，纠正患者睡眠期间的低氧血症和高碳酸血症状态，同时使患者能耐受和配合CPAP治疗，保证术后CPAP治疗的安全性、可靠性，对心房颤动患者还有降低心血管并发症发生率的作用[7]。

对肥胖合并OSAHS患者，术中的气道管理有特殊要求[7]。由于气道狭窄、术前OSAHS可导致低通气和高碳酸血症等原因，可能会造成患者麻醉插管困难和通气困难，加强与麻醉医师的沟通、加强患者术中的气道管理和监护是极其重要的举措。术后拔管困难，拔管后患者易出现呼吸窘迫、二氧化碳潴留甚至2型呼吸衰竭，也需予以高度重视。在中重度OSAHS患者的术后苏醒过程中，麻醉医师须加强评估，做好应急预案，必要时可延缓拔管，视患者自主呼吸恢复情况决定是否送重症监护室。

对肥胖合并OSAHS患者，术后体位和镇痛也有一定的要求。患者体位应尽量采用半卧位或侧卧位，避免仰卧位，以缓解气道压力和帮助改善通气。在给予患者持续的低流量吸氧或CPAP的同时，进行持续的血氧饱和度监测和术后血气分析非常重要，可最大程度地防止患者因缺氧、二氧化碳潴留而出现呼吸窘迫。术后镇痛应首选非甾体类抗炎药物，以避免阿片类止痛药物对患者呼吸的不利影响，这点须高度重视[11]。

在随访和治疗效果判定中，一个重要举措就是多导睡眠监测。术后6个月及以后每年均需对患者进行1次多导睡眠监测，以评估手术治疗效果和决定患者是否需继续接受CPAP治疗。

4 减重代谢手术的手术方式选择

目前，最常用的减重代谢外科手术方式主要有腹腔镜下胃袖状切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy， LSG）和腹腔镜下胃旁路术（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass， LRYGB）[9]。近年来，尽管探索性的手术方式如单吻合口十二指肠-回肠转流联合LSG、胃肠保留幽门手术、单吻合口十二指肠-回肠转流术、LSG联合空肠旷置术、LSG联合十二指肠-空肠旁路术等层出不穷，但它们治疗OSAHS的效果却鲜见报告。大量研究显示，LRYGB治疗肥胖合并OSAHS的效果最好。当然，由于缺乏高质量的临床研究证据的支持，这并不意味着治疗肥胖合并OSAHS应首选LRYGB。我们的初步研究结果表明，对肥胖合并中重度OSAHS患者，采用先进行LSG、而后再进行LRYGB的分期手术治疗策略是可行的。回顾我们的临床数据可以发现，对很多患者，在进行LSG后就已达到治疗目标了[12-13]。

5 结语

减重代谢手术对肥胖合并OSAHS的治疗作用已得到公认，但相应的诊治规范仍待完善，其间接或直接解除患者气道梗阻的机制也待进一步的研究。此外，我们还需高度重视患者术后OSAHS残留的问题。关于减重代谢外科医师与口腔颅颌面科、耳鼻喉科、呼吸内科、神经内科、外科重症监护室和麻醉科等的多学科合作模式，亦有待今后进一步的探索。

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