早期康复治疗对重症肺炎机械通气患者并发症及预后的影响

陈德鹏，张鑫，焦峰

（淮安市洪泽区人民医院重症医学科，江苏淮安 223100）

重症肺炎是临床常见的感染性疾病， 病情危重，可诱发低氧血症、呼吸衰竭等，病死率高，对患者生命健康存在严重威胁[1]。 重症肺炎患者通过机械通气治疗，可迅速纠正氧合状态，改善机体通气功能，但在长期机械通气过程中，患者易出现多种并发症，影响患者预后，故应加以重视[2]。常规治疗的重点在于控制患者病情，并未针对其康复需求采取干预措施，故患者机械通气、住院时间均较长，肺功能恢复进程缓慢[3]。近年来的研究指出，机械通气患者早期进行康复训练，能够预防患者的潜在并发症，有利于改善其预后[4]。基于此， 该次研究以本院 2017 年 7 月—2020 年 12 月收治的重症肺炎机械通气患者61 例为对象， 通过随机对照，探讨早期康复治疗的应用效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院收治的重症肺炎机械通气患者61 例为研究对象。纳入标准：（1）符合重症肺炎诊断标准；（2）均行有创机械通气治疗；（3）年龄 18 岁以上；（4）知情同意。排除标准：（1）合并重要组织脏器病变；（2）合并活动禁忌证者；（3）心跳骤停者；（4）不同意参与研究者。 以随机数表法将患者分为两组。 对照组30 例，男17 例，女 13 例；年龄 30～92（65.14±11.29）岁；急性生理与慢性健康评分 16～24（20.05±2.17）分。 观察组 31例，男 18 例，女 13 例；年龄 31～96（65.28±11.35）岁；急性生理与慢性健康评分 16～24（19.86±2.20）分。 两组的基础资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 该研究已申报伦理批准。

1.2 方法

对照组采用常规治疗。根据细菌性与影像学检查结果给予患者抗感染治疗，维持水电解质、酸碱平衡，并进行营养支持。采用传统有创机械通气，气管插管，使用谊安VT5250 型呼吸机（北京谊安医疗系统有限公司，国械标准20153540699）正压机械间断通气；预设潮气量控制为5～12 mL/kg，通气频率设定为每分钟15～25 次， 呼吸比控制为 1:1/5～1:2.5，FiO2初始值为100%，PEEP 则为 3～5 cmH2O；触发灵敏度为 2～5 L/min，气道压力控制为35～40 cmH2O。每2 小时为患者翻身扣背排痰1 次，每日机械辅助排痰2 次。 协助患者进行主被动四肢关节肌肉活动，每日2 次，每次25 min。

观察组在对照组基础上采用早期康复治疗，在机械通气 48～72 h 内启动，具体如下：（1）体位管理。 根据患者病情、呼吸状态进行体位摆放，进行卧位、半坐卧位、坐位的交替，每2 小时更换体位1 次，并使用软枕限位，提高患者舒适度。 （2）早期运动。 对部分昏迷状态患者进行被动运动、按摩，从大关节到小关节，运动幅度从小到大，注意动作轻柔，每日3～5 次，每个动作10～20 个循环即可。对意识清晰患者，可通过被动运动、按摩诱导患者主动活动，每日2 次，每次20 min。（3）排痰训练。在患者呼气时，护理人员双手挤压其胸腔，增加呼气速度，解除挤压后自然吸气，在挤压时需利用上半身重量及肘关节弯曲度进行力度控制，每3～5 s 震颤1 次， 以感受到胸廓活动及呼吸形态改变为宜，每日4～5 次，以此除去末梢支气管痰液。（4）肢体气压治疗。使用WHF-314(POWER-Q1000)型空气波压力治疗仪 [元金物产株式会社， 国食药监械 （进）字2009 第2211553 号]， 选择与患者匹配的脚套包裹其踝部、小腿、大腿，压力值充气末设定为35～45 mmHg，开机后进行脚踝、小腿、大腿充气，而后再同时放气，每日1 次，每次30 min。（5）呼吸训练。患者机械通气48 h 且生命体征稳定后，协助其取半卧位，嘱其将双手分别放在胸部与腹部，吸气时腹壁尽量突起，膈肌收缩，呼气时则腹部内收，呼吸频率以每分钟6～9 次为宜，每日早中晚各开展1 次，每次5～10 min。训练期间如患者出现主观不适或血氧饱和度小于90%、心率在60～130 次/min 以上， 收缩压在 90～160 mmHg 以上，需要停止治疗。

两组均治疗14 d 后进行效果评价。

1.3 观察指标

（1）比较两组并发症发生率。 统计两组患者住院期间谵妄、呼吸机相关肺炎、膈肌萎缩、下肢深静脉血栓等的发生情况并进行比较。（2）比较两组预后指标。观察并记录两组患者的谵妄持续时间、 机械通气时间、住ICU 时间、住院时间进行比较，其中谵妄持续时间从首次发生谵妄开始计时，机械通气时间从连接呼吸机开始计时， 住ICU 时间、 住院时间均从入住ICU 开始计算。（3）比较两组呼吸力学指标。于患者治疗前、 治疗7 d 后根据呼吸机参数计算呼吸做功（WOB）及动态顺应性（Cdyn）水平并进行比较。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析。 计数资料以[n（%）]表示，包括性别、并发症发生率等，用χ2检验；计量资料以（）表示，包括年龄、预后指标等，用t 检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组并发症发生率比较

观察组的并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表1 两组并发症发生率比较[n（%）]

2.2 两组预后指标比较

观察组的谵妄持续时间、机械通气时间、住ICU时间、住院时间均短于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

表2 两组预后指标比较[（），d]

表2 两组预后指标比较[（），d]

组别 谵妄持续时间 机械通气时间 住ICU 时间 住院时间对照组（n=30）观察组（n=31）t 值P 值1.60±0.31 0.87±0.20 10.965 0.000 9.72±2.18 6.28±2.30 5.992 0.000 15.32±4.12 10.14±3.54 5.273 0.000 29.20±3.54 20.78±3.95 8.758 0.000

2.3 两组呼吸力学指标比较

治疗前，两组的WOB、Cdyn 水平比较，组间差异无统计学意义 （P＞0.05）； 治疗后， 观察组的 WOB、Cdyn 水平均高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 3。

表3 两组呼吸力学指标比较（）

表3 两组呼吸力学指标比较（）

组别WOB（J/L）干预前 干预后Cdyn（mL/cmH2O）干预前 干预后对照组（n=30）观察组（n=31）t 值P 值1.12±0.12 1.09±0.10 1.062 0.293 7.68±0.85 11.57±1.13 15.156 0.000 21.53±2.20 21.29±2.38 0.409 0.684 26.58±4.47 32.87±5.10 5.116 0.000

3 讨 论

重症肺炎患者在ICU 救治期间由于呼吸功能下降，需进行机械通气，以满足机体供氧需求。但由于患者抵抗力弱，在长期机械通气下，易产生谵妄、呼吸机相关性肺炎等并发症，且因自主呼吸受限，膈肌可能产生废用性萎缩，再加上患者长期卧床，下肢静脉回流不畅，故可导致下肢深静脉血栓[5-6]。 基于此，采用早期康复治疗进行干预，通过强化体位管理，能够提高患者的舒适度，降低谵妄风险。 早期运动及肢体气压治疗有利于促进机体血液循环，并可增加患者活动量，不光可降低深静脉血栓风险，也可减少谵妄的发生，还有助于提高肢体肌力，加快患者康复[7-8]。 通过排痰训练，可促进气管、支气管壁痰液脱落，使患者充分呼吸，提高通气量，促使末梢支气管痰液冲入大气管而被排出， 也能在一定程度上增加膈肌的运动，避免膈肌萎缩[9]。 此外，在实施早期康复治疗时，能通过强化呼吸训练提高腹部肌肉组织的肌力、耐力，进而提高潮气量， 促使血液在肺内实现完整的气体交换，并可优化肺泡中的气体分布情况，预防机械通气导致的肺泡陷闭，加快残气排出，有利于提高患者整体的肺部功能[10]。 本次研究中，观察组的并发症发生率低于对照组，说明通过早期康复治疗可降低患者在机械通气期间的并发症发生风险；治疗后，观察组的谵妄持续时间、机械通气时间、住ICU 时间、住院时间均短于对照组， 说明该方案有利于加快患者康复进程；在呼吸力学指标方面， 观察组治疗后的WOB、Cdyn水平均高于对照组，提示早期进行康复治疗有利于改善重症肺炎患者的呼吸力学指标，这对于控制患者病情，改善其预后均有明显意义。

综上所述，重症肺炎患者在机械通气治疗期间采用早期康复治疗的效果理想，能够降低并发症发生风险，可促进患者康复，并能够改善其呼吸力学指标，有利于改善患者预后，值得推广。