踝关节周围骨折内固定术后个性化康复治疗对踝关节功能的影响

付培文

（湖北省房县人民医院骨一科，湖北房县 442100）

踝关节属于滑车关节，周围由胫腓骨下端、距骨、跟骨组成下胫腓关节、胫距关节及距跟关节。 踝关节虽然是较典型的皮包骨关节，但也是人体最基本的负重关节，承担着人体的大部分重量，尤其在跑跳时几乎承担了全部的重量，因此非常容易发生损伤[1]。踝关节周围骨折多见于青壮年，大多因运动损伤、走路不慎、骑车摔倒、车祸等造成，约占全身骨折的4%[2]。 踝关节周围骨折为关节内骨折，需要采取内固定术将断骨连接固定，保持骨折的解剖复位。不过，患者最终的康复质量不仅取决于手术成功，还与术后的精心保养和科学锻炼密切相关。 本研究选择2016 年1 月—2019 年10 月本院骨科收治的207 例踝关节周围骨折患者为对象，采用分组对照，探究个性化康复治疗对踝关节功能的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院骨科收治的207 例踝关节周围骨折患者为研究对象，其中三踝骨折16 例，二踝骨折43 例，单纯内踝或外踝骨折均累及踝穴98 例，距骨骨折31例（其中Ⅱ型 18 例，Ⅲ型 9 例，Ⅳ型 4 例），跟骨骨折累及跟距关节面Bohler 角≤30 度19 例。患者均为闭合性骨折，有明确的手术指征，排除了手术禁忌证，经7～10 d 的患肢跟骨牵引或石膏托外固定局部肿胀消退，皮肤条件满足手术要求后择期进行骨折开放复位内固定手术治疗。按照随机数表法将所有患者分成对照组（103 例）与干预组（104 例）。 对照组中男 68 例，女 35 例；年龄 21～76 岁，平均（40.37±3.62）岁。 干预组中男 70 例，女 34 例；年龄 22～77 岁，平均（40.42±3.65）岁。 两组患者的基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 本研究已得到医院伦理委员会审批，患者及其家属已签署知情同意书。

1.2 方法

两组患者均接受切开复位内固定手术 （ORIF 手术）治疗，按照Denis-weber 分类法，A 型骨折采用克氏针张力带或松质骨加压拉力螺钉固定，B 型和C 型骨折采用拉力螺钉和锁定解剖钢板系统固定。 术后3～5 d 使用抗生素抗感染，并给予患者止痛、预防血栓等综合对症治疗，使用下肢静脉泵预防下肢肿胀和淤血，术后均未进行任何形式外固定[3]。

对照组采用常规康复训练。术后第4 天起进行下肢被动活动（CPM）；术后第10 天起指导患者在床上主动活动踝关节；术后第14 天可尝试慢慢站起；术后6～8 周若X 线片显示骨折线模糊， 则意味着骨折愈合，患者可开始负重行走。

干预组采用个性化康复治疗。具体如下：（1）综合评估。根据患者骨折情况、软组织损伤、固定方式等评估其康复运动安全性， 评分71～100 分者可较为安全地接受康复治疗；评分41～70 分者骨折和软组织损伤较严重，固定的稳定性较差，术后需慎重运动；评分0～40 分者骨折严重，伴有严重的软组织损伤，固定稳定性非常差，因此术后运动的安全性较差，应以肌肉收缩为主，在此基础上为患者制定个性化康复治疗处方。 （2）运动较安全者：术后 1～6 d，指导患者活动足趾，并练习直抬腿；术后1～2 周，嘱患者练习膝关节屈曲、伸展，训练腿部肌肉力量，30 次/项，每次间隔 30 s，每日练习 15～30 min；术后 3～4 周，指导患者先用热水泡脚20～30 min，之后进行被动和主动屈伸踝关节与内外翻，在无痛或微痛情况下尽量缓慢、用力、限度最大，以增大关节活动度（尽可能与健侧基本一致）；术后5～8 周，根据X 线片检查结果实施下肢负重、前跨步、后跨步、侧跨步练习以及抗阻勾腿、内翻、外翻、垂直勾腿等；术后9～12 周，指导患者进行强化训练，包括提踵练习、静蹲练习、台阶前向下练习等，目的是增强踝关节和下肢肌肉力量，同时进行渐进性抗阻肌力训练与耐力训练；术后13 周，可开始进行步态训练。（3）需慎重运动者：术后1～6 d 可活动脚趾，并练习直抬腿；术后1～2 周，指导患者活动膝关节，训练腿部肌肉力量；术后3～8 周，进行等张肌肉收缩；术后 9～12周，进行主动负重练习。 （4）以肌肉收缩为主者：术后1 周，需谨慎地活动趾关节，训练下肢肌肉力量；术后3～4 周， 若患者软组织恢复较好可进行等张收缩，并加强心理护理，缓解其思想顾虑，让患者明白功能锻炼的重要性，引导其主动锻炼；负重训练需酌情推迟到术后3 个月后，以防发生骨折或内固定断裂等。

两组患者的康复方案均以门诊康复治疗及随访指导为主。

1.3 评价标准

术后1、3、6、12 个月随访对比两组患者的踝关节功能；术后12 个月，比较两组患者的踝关节功能优良率、并发症发生率及内固定失败率。（1）采用美国足踝外科协会（AOFAS）制定的踝与后足功能评分量表评估患者的踝关节功能， 满分为 100 分，86～100 分为优，75～85 分为良，60～74 分为一般，＜60 为差。 根据“优+良”计算踝关节功能优良率[4]。 （2）并发症发生率：并发症包括静脉血栓、关节强直、关节不稳、创伤性关节炎等。（3）内固定失败率：出现如下任一情况即判断为内固定失败：内（或外）踝向外（或内）移位；外踝向后移位＞5 mm；后踝向近侧移位＞5 mm；距骨发生移位[5]。

1.4 统计方法

采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析。 计量资料如年龄、踝关节功能评分等以（）表示，符合正态分布的数据用t 检验，不符合正态分布的数据用Z检验；计数资料如性别、并发症发生率等用[n(%)]表示，采用 χ2检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的踝关节功能比较

术后1 个月， 两组患者的踝关节功能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后 3、6、12 个月，干预组患者的踝关节功能评分均高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表1 两组患者的踝关节功能评分比较[（），分]

表1 两组患者的踝关节功能评分比较[（），分]

组别 术后1 个月 术后3 个月 术后6 个月 术后12 个月对照组（n=103）干预组（n=104）t/Z 值P 值70.46±3.62 75.31±3.94 2.169 0.087 73.48±3.87 80.52±4.25 4.018 0.045 75.50±3.96 82.49±4.31 4.317 0.040 77.91±4.18 87.24±4.65 4.593 0.038

2.2 两组患者的踝关节功能优良率比较

术后12 个月， 干预组患者的踝关节功能优良率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

表2 两组患者的踝关节功能优良率比较

2.3 两组的并发症发生率比较

干预组的并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 3。

表3 两组的并发症发生率比较

2.4 两组的内固定失败率比较

干预组的内固定失败率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 4。

表4 两组的内固定失败率比较

3 讨 论

踝关节是人体负重最大的关节，容易遭受损伤和发生骨折。 临床研究发现，踝关节骨折经过内固定术治疗后，仍有部分患者会出现踝关节功能部分甚至全部减退的情况[6]，这一方面是因为踝关节比较复杂，对稳定性和活动性的要求较高，另一方面是因为患者术后缺乏针对性训练。 事实上，对于踝关节周围骨折而言，内固定术可重建遭受破坏的解剖结构，康复治疗可恢复踝关节运动生理功能，二者缺一不可。 而常规康复训练治疗偏于粗放化和统一化，未能充分考虑到患者的实际情况，因此康复效果有限[7]。

本研究的个性化康复治疗克服了常规康复训练的弊端，根据综合评估结果，将踝关节周围骨折内固定术后患者分为三类， 分别进行个性化康复治疗：运动较安全的患者接受积极的康复训练，需慎重运动的患者接受相对保守的康复训练，以肌肉收缩为主的患者则保持耐心缓慢推进。 可以看出，这种个性化康复治疗模式更具合理性、规范性、科学性，能够针对患者的情况采取个性化、科学化、高效化的干预方案。从康复治疗结果来看， 干预组患者术后3、6、12 个月的踝关节功能评分更高，且时间越长优势越大，术后12 个月的踝关节功能优良率更高，与洪杏高等的[8]研究结果类似。 原因在于，个性化康复治疗更符合患者的具体情况，可以动态调整，提供适宜的方法，因此更加切合患者的康复需求，也就更容易取得较好的效果。 而患者在直观地感受到疗效之后，就会积极主动配合治疗，进一步促进踝关节功能康复。 干预组患者的并发症发生率、内固定失败率均显著低于对照组，这是因为个性化康复治疗充分考虑到患者的骨折情况、软组织损伤、固定方式等，更具安全性和预见性，因此不容易造成软组织损伤、静脉血栓、关节移位等。

综上所述，个性化康复治疗有利于恢复踝关节功能，减少并发症，降低内固定失败率，适用于踝关节周围骨折内固定术后患者。内固定术为治疗踝关节周围骨折打下了坚实基础，但踝关节功能恢复是一个漫长的过程，需要采用合理、科学、规范的康复治疗方法。未来仍需深入细化研究，不断完善个性化康复治疗处方，让更多踝关节周围骨折患者获益。