双钢板与三钢板内固定治疗Schatzker V～Ⅵ型胫骨平台骨折的Meta分析

王来毅，魏成建，吴 佳

（1.南京中医药大学第一临床医学院，江苏 南京 210000；2.江苏省中医院骨伤科，江苏 南京 210000）

胫骨平台是膝关节重要的组成部分之一[1，2]，其结构复杂，周围无明显肌肉组织覆盖，因此在遭受内外翻暴力或轴向压力时，骨折易累及周围组织，引起筋膜室综合征等不良并发症，使得早期手术及后期愈合难度加大。SchatzkerⅤ型及Ⅵ型骨折又称复杂胫骨平台骨折，多见于高能量性损伤，临床表现多见膝关节肿痛、活动障碍，术中可见胫骨平台劈裂，关节面破坏严重，并发症包括软组织裂开、感染、骨髓炎、延迟愈合或不愈合以及最终的创伤后关节炎都可能影响这些复杂骨折的预后[3]。对进一步了解高能量或低能量的创伤类型、半月板撕裂和韧带损伤，有一定的帮助[4]。因此在治疗SchatzkerⅤ型、Ⅵ型胫骨平台骨折时，手术中为达到解剖复位标准通常采用双切口入路双钢板内固定治疗[5]。根据数据统计，近年来临床中采用三钢板内固定治疗复杂型胫骨平台骨折也在日益增多。以往两种内固定方式比较的研究报道中并未得出那种方案更加适合复杂型胫骨平台骨折患者治疗的结论。本研究通过整理国内外1900 年～2020 年对照研究进行分析，探讨两种内固定方式疗效差异，旨在为临床提供循证医学依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 文献检索 检索范围：计算机检索（PubMed、Web of science、Ovid、Cochrane Library、中国知识资源总库、维普中文科技期刊全文数据库、万方数据学术论文总库、中国生物医学文献服务系统。检索时间均为建库至2020 年8 月1 日。同时，手检纳入文献的参考文献。中文检索词：胫骨近端骨折、胫骨平台骨折、双钢板、三钢板等词。英文检索词：Double plate,triple plate,tibial plateau fracture 等。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①所有已发表的国内外治疗方法包括双钢板与三钢板内固定比较的随机对照试验，其中不限定盲法、语言语种；②符合Schatzker V～Ⅵ分型的胫骨平台骨折的影像学临床诊断标准[6]，无论左右侧，年龄不限；③平均随访时间至少3 个月；④结局指标：手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、术后并发症以及膝关节功能评分等。

1.2.2 排除标准 ①随机序列错误的产生方法；②重复发表、数据不全、资料不完善的研究；③实施的盲法；④胫骨上段骨折；⑤无对照的研究，病例报告形式的研究；⑥病理性骨折或代谢性骨折；⑦评价指标模糊不清者。

1.3 数据提取及文献质量评价 2 名独立研究人员使用Cochrane 偏倚风险工具评估纳入RCTs 的偏倚风险[7]，重点关注以下领域：随机序列生成、分配隐藏、受试者盲化和结局评估、不完全结局数据、选择性结局报告和其他偏倚来源。对于非随机化研究，非随机化研究的偏倚评估工具的风险使用，基于以下评判标准：参与者的选择、混杂变量、干预测量、结果评估的盲性、不完全结果数据和选择性结果报告。

1.4 统计学分析 以Cochrane 协作网提供的RevMan 5.3 版本软件对纳入文献进行分析。当I2＞50%时，P＜0.1 为显著异质性，采用随机效应模型进行Meta 分析。否则，采用固定效应模型。在可能的情况下，通过敏感性分析寻找异质性的来源。二分结果用95%置信区间（CI）的优势比（OR）表示。同时计算连续结局、平均差异（MDs）和95%置信区间（CI）。同时，采用漏斗图判断发表偏倚。由一人录入数据，另一人监督。

2 结果

2.1 文献筛选结果 初步筛选得到国内外文献共11891 篇，其中英文1417 篇，中文10474 篇。经过提取篇名、关键词、摘要及全文等信息，最终纳入符合要求的7 篇[8-14]合格试验研究，本次纳入受试者共420 例。提取最各研究基本数据资料，得出一般情况及基线特征详见表1，文献筛选流程见图1。

图1 当前分析中使用的筛选策略和纳入/排除标准的流程图

表1 纳入研究的一般情况及基线特征

2.2 纳入文献的偏倚风险评估 根据偏倚风险评估工具对纳入文献的方法学质量评价，其中包括随机、盲法、分配隐藏、失访、基线、选择性报告、其他偏见、质量等级等评价指标。从结果上看，纳入的7 个文献研究基线具有可比性，但均存在一定的的偏倚性，见图2、图3。其中除1 个研究[12]描述随机数字表的随机方法，其余6 个研究[8-11，13-14]均只提及“随机”。所有研究均未报道盲法及分配方案隐藏情况。有1篇文献[9]指标相对较少，可能会有选择性报道及报告不完整。

图2 所有纳入文献的方法学质量评价

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 手术时间 共有6 篇研究报道了手术时间（min）[8，9，11-14]，其中[P=0.053，I2=54.3% ]，各研究间存在偏倚，异质性来源可能为手术操作者技能水平不同引起。Meta 分析显示：Test of SMD=0:z=4.74，P＜0.00001，两种不同的固定方式手术时间比较，差异有统计学意义，见图3。

图3 两组骨折手术时间的Meta 分析

2.3.2 手术出血量 共有6 篇研究报道了术中出血量（ml）[8，9，11-14]，各研究间较小的偏倚（P=0.736，I2=0%），各研究间存在异质性较小。Meta 分析显示：Test of SMD=0:z=3.86，P＜0.00001，两种固定方式术中出血量比较，差异有统计学意义，见图4。

图4 两组术中出血量的Meta 分析

2.3.3 骨折愈合时间 共有6 篇报道了骨折愈合时间（m）[8，9，11-14]，根据分析图显示，纳入研究的7 篇文献之间有较大的偏倚（P=0.0000，I2=89.4%），异质性来源可能为研究者对于骨折完全愈合的定义不同引起。Meta 分析显示:Test of SMD=0:z=1.87，P=0.062，两种不同固定方式骨折愈合时间比较，差异无统计学意义，见图5。

图5 两组骨折愈合时间的Meta 分析

2.3.4 术后完全负重时间 共有5 篇文献报道了术后完全负重时间（d）[8,11-14]，各研究间较大的偏倚（P=0.000，I2=94.3%），采用随机效应模型进行分析。Meta分析显示:Test of SMD=0:z=1.61，P=0.108，两种固定方式骨折完全负重时间比较，差异无统计学意义，表明在缩短术后完全负重时间方面，三钢板组优于双钢板组，见图6。

图6 两组术后完全负重时间的Meta 分析

2.3.5 术后总的并发症 共有5 篇文献报道了术后并发症[8～11，13]，结果显示各研究间异质性较小（P=0.717，I2=0）。Meta 分析显示：Test ofOR=1:z=1.73,P=0.084，两种不同的钢板并发症的差异无统计学意义，见图7。对指标行敏感性分析，结果稳定，漏斗图分析显示无发表偏倚。

图7 两组术后总并发症的Meta 分析

2.3.6 术后膝关节HSS 评分 一共有5 个研究报道了术后膝关节功能HSS 评分[9，10，12-14]，各研究间异质性较大（P=0.001，I2=78.4%），考虑为患者主观感受差异导致。Meta 分析显示：Test of SMD=0:z=2.93，P=0.003，两种手术方式术后膝关节功能HSS 评分差异有统计学意义（P＜0.05），见图8，证明三钢板组在术后关节活动度上优于双钢板组。Begg's 检验结果表明纳入的研究可能存在发表偏倚。

图8 两组膝关节功能HSS 评分的Meta 分析

2.3.7 术后膝关节功能评定优良率 一共有6 个研究报道了术后膝关节功能评定优良率[8，9，11-14]，同质性检验结果：P=0.53，I2=0，表明研究间异质性不明显。Meta 分析显示：优良率Test ofOR=1:z=4.83，P=0.000，两种手术固定方式的膝关节功能评定优良率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见图9，表明三钢板组较于双钢板组，其术后膝关节功能恢复更佳。通过Begg's 方法[15]评估发表偏倚，结果显示，纳入研究无发表偏倚，见图10。

图9 两组膝关节功能评定优良率的Meta 分析

图10 Begg's 法发表偏倚评估

3 讨论

伴随交通运输、外卖事业等发展，胫骨平台骨折发生率呈现上升趋势，Schatzker Ⅳ～Ⅵ型胫骨平台骨折在所有胫骨平台骨折中所占百分比日趋增加，除骨折端粉碎、关节面塌陷外，许多患者同时伴有不同程度的血管、韧带和半月板损伤为了其分型及治疗[16]，有研究[17]将三柱理论应用于复杂型胫骨平台骨折，对于合并三柱损伤的复杂胫骨平台粉碎性骨折患者，由于胫骨平台的劈裂、塌陷，传统的双切口双钢板治疗十分困难[18]。

SchatzkerV～Ⅵ型胫骨平台骨折的成功治疗需要完全了解所有的致病因素。传统的前后视图只显示内侧平台骨折，而计算机断层扫描（CT）扫描大大提高了对关节内骨折的诊断。创伤后骨关节炎的功能结果和局限性直接关系到关节的一致性和四肢的解剖学对齐以及并发症的避免。恢复全范围的活动依赖于早期和积极的膝关节活动，最终给予最佳的功能恢复和患者满意度。如何更加有效的治疗成为临床亟待解决的重要问题之一。因此，对双钢板内固定治疗与三钢板内固定治疗Schatzker V～Ⅵ型胫骨平台骨折疗效评定就十分有必要。对于高速损伤，应根据骨折类型、软组织情况和患者一般情况进行治疗。创伤后骨关节炎的功能结果和局限性直接关系到关节的一致性和四肢的解剖学对齐以及并发症的避免[19]。恢复全范围的活动依赖于早期和积极的膝关节活动，最终给予最佳的功能恢复和患者满意度。

本研究结果显示，三钢板与双钢板比较，手术时间、术后完全负重时间、术后并发症比较，差异无统计学意义。手术时间和术中出血量与手术者水平及手术室条件相关，因此可能存在一定异质性。HSS 评分及膝关节功能恢复优良率，受患者主观意识影响，且用以判定优良率方法的各研究评分标准都不相同，没有代表性，由此得出的结论并不可靠，尚需临床工作中更多的对照实验进一步证实。

本文研究的局限性，本文研究仍有许多不足：①纳入的文献中存在小样本、低质量的研究；②部分指标偏倚性较大；③过程中未能找到符合纳入标准的外文文献，可能出现语言偏倚和发表偏倚。