慢性乙肝患者肝脏炎症及纤维化的影响因素及其与血清高尔基体蛋白73 的相关性

罗双艳，何 颖

（广西壮族自治区人民医院国际医疗部，广西 南宁 530021）

2017 年全球约有2.57 亿慢性HBV 感染者[1]，全球每年约有88.7 万人死于HBV 感染相关疾病，我国更是乙肝（Hepatitis B）感染的大国。慢性乙型肝炎（Chronic Hepatitis B）若逐渐进展，可能出现肝纤维化，逐步发展为肝硬化，导致各种晚期并发症及肝细胞癌出现[2]。近年来抗乙肝病毒治疗已被证实可延缓肝脏疾病进展甚至逆转早期肝纤维化,因此,早期及时准确判断肝脏炎症及肝纤维化尤为重要。GP73 是人类探索出的一种高尔基Ⅱ膜蛋白[3]。研究显示，血清GP73 水平和肝脏疾病有关，特别是肝细胞癌（HCC）患者，其GP73 改变情况更加明显[4，5]。现阶段，GP73 已经被临床上认为是HCC 和肝细胞损伤等多种疾病的典型标志物[6-10]，本研究对慢性乙肝患者血清GP73 及其与肝脏炎症及纤维化的相关性进行了分析，以评估GP73 预测肝脏损伤的临床价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2017 年1 月～2019 年6 月在广西壮族自治区人民医院住院的121 例慢性乙型肝炎患者。纳入标准：诊断均符合2015 年中华医学会制定的《慢性乙型肝炎防治指南（2015 版）》[11]；均未进行抗病毒治疗。排除其他病毒感染、酒精性肝病、脂肪肝、药物性肝病、自身免疫性肝病、妊娠或哺乳期妇女、遗传代谢性疾病、原发性肝癌或转移性肝细胞癌、代谢性疾病等患者。共纳入121 例患者，年龄20～65 岁，其余一般资料见表1。本研究通过医院伦理委员会批准，患者知情同意并签订知情同意书。

表1 患者基本资料

1.2 肝组织学检查 在B 超定位引导下，使用18G 活检针行经皮肝脏穿刺活组织检查术，穿刺组织2 条，每条长度1～2.5 cm。所获标本经10%福尔马林固定，石蜡包埋后连续切片，苏木精-伊红染色以及网状纤维和Masson 三色染色，使用光学显微镜镜下观察。选择2 名病理科医师通过双盲法进行阅片，对肝纤维化程度进行分析、判定，如果两者意见不同需要再次阅片直至获得一致观点。按Scheuer 分期法进行病理诊断及分期。肝脏纤维化分期包括S0-1、S2、S3、S4 等，肝脏炎症分期包括G0-1、G2、G3、G4 等，其中，显著肝纤维化为纤维化分期为S2 及以上，显著肝脏炎症为炎症分期包括G2 及以上。

1.3 血清GP73 及血常规、肝功能检测 所有患者均于肝穿刺活检当日清晨空腹采血，使用双抗体夹心酶联免疫吸附法定量检测GP73 水平，试剂盒由北京热景生物技术有限公司提供。抽血后2 h 内使用全自动生化分析进行血常规和肝功能等检查。根据参考文献[12]计算APRI 及FIB-4 纤维化评分，APRI=[AST（U/L）/UL×100）]/PLT（×109/L）,FIB-4=（年龄×AST）/（PLT×ALT1/2），其中ULN 为AST 正常参考值上限。

1.4 ARFI 检查 ARFI 检查采用Siemens Acuson S2000 彩色超声诊断仪，由受过专业培训的超声医师按照仪器标准操作方法进行测量，检查前嘱患者禁食8～12 h，选取左侧卧位，右手置于头侧，于肋间选取肝右叶实质进行测量，每次检查时弹性取样框（大小10 mm×5 mm）置于探头竖直下方中心位置、深度2～6 cm 肝实质处，测量时避开周围血管，避免加压探头，选定感兴趣区域后，嘱患者屏住呼吸，按压机器上的update 键，发动一次高强度低频的脉冲波及接收感兴趣区肝实质随即产生的横向剪切波速度（shear wave velocity，Vs），此时图像自动冻结并于图像右上方显示该Vs 的具体数值，单位m/s，记录该数值，测量10 次，算出平均值，即为肝实质硬度（liver stiffness，LS）值（m/s）。

1.5 统计学分析 采用SPSS 20.0 软件进行统计分析，使用GraphPad Prism 8.0 软件绘制图形。正态分布计量资料以（）表示，非正态的计量资料以M（Q1,Q3）表示，计数资料以[n（%）]表示。采用Spearman 等级相关进行相关性分析。单因素分析组间计数资料的比较采用χ2检验，计量资料满足正态分布采用t 检验，不满足正态性则采用Mann-Whitney U秩和检验，采用二元Logistic 回归进行多因素分析探讨肝脏炎症及纤维化的影响因素，采用向前Wald逐步法进行变量筛选（引入：P＜0.05，剔除：P＜0.1），以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 GP73 与慢性乙肝患者肝组织病理的相关性 慢性乙肝患者各个肝脏炎症及纤维化分期的GP73 平均水平，见表2；慢性乙肝患者的血清GP73 值随着肝脏炎症和纤维化程度的加重而上升，且其与肝脏炎症和纤维化之间存在正相关关系（r=0.398、0.632，P＜0.05），见图1。

表2 慢性乙肝患者各阶段肝组织病理的GP73 水平

图1 GP73 与肝脏炎症及纤维化程度的相关性

2.2 肝脏炎症、肝脏纤维化的单因素和多因素分析显著肝纤维化患者和显著肝脏炎症患者的血清GP73 检查结果均高于轻微肝纤维化组和轻微炎症患者（P＜0.05）。同时，多变量Logistic 回归分析结果证实，患者血清GP73、ALT、AST、TBIL、ALB、PLT、ARRI、FIB-4、LSM 等诸因素中，GP73 为显著肝脏炎症及纤维化的独立风险预测因素，见表3、表4。

表3 慢乙肝患者肝脏炎症的影响因素分析

表4 慢乙肝患者肝脏纤维化的影响因素分析

3 讨论

我国乙型肝炎病毒感染率高，是一个重要的公共卫生问题，慢性乙型肝炎患者如不及时治疗可导致肝硬化和进一步的并发症，包括终末期肝病和肝细胞癌，及时早期识别肝脏炎症及纤维化，可指导乙肝患者的抗病毒时机选择，协助判断乙肝治疗的效果及评估疾病的进展[13]。在临床实践中，评价乙型肝炎病毒感染患者肝损害的指标很多。目前常用的血清学指标有转氨酶、白蛋白、胆红素、凝血指标、血清肝纤维化指标等，这些指标可用于评价肝功能状态，反映肝脏炎症和纤维化程度，但不能满足临床准确评价肝脏炎症和纤维化的需要。肝组织活检仍然是确定肝脏炎症和纤维化程度的金标准，但由于肝活检操作的有创性和风险性，且可能存在取样误差，不宜多次操作动态监测肝脏病理，因此临床上寻找可以反映肝组织损伤的其他生物学标记物是非常有意义的。

血清GP73 是由Kladney RD 等[3]2000 年在成人巨细胞肝炎中首次发现，是定位于细胞高尔基体的一种跨膜蛋白，又称为Ⅱ型高尔基体膜蛋白，正常人体中GP73 主要在胆管上皮细胞内表达，在肝细胞内相对较为少见。既往医学研究结果证实，肝癌患者的GP73 水平明显高于正常人群，因此GP73 在临床上通常将其作为诊断肝癌的血清学标志物[14，15]。然而在2005 年首次有研究指出GP73 与慢性乙型肝炎的肝组织病理学损伤进展有关[16]。近些年越来越多研究结果亦提示GP73 浓度与慢性肝病的进展密切相关[17-20]。周志凌等[21]发现血清GP73 水平似乎比血清ALT 更能敏感地反映肝损伤。

较多研究提示GP73 水平在肝损伤患者中的显著变化[17-21]，GP73 可能将作为判断肝损伤严重程度的一个重要指标。GP73 可通过血液检测获得，操作容易，本研究主要评估GP73 这一指标预测慢乙肝患者肝损伤的价值。结果显示，GP73 水平与慢性乙肝患者的肝脏炎症及纤维化程度呈正相关，随着疾病的加重，其体内的GP73 水平也会相应升高，提示血清GP73 可能有预测肝损伤严重程度的价值，国内有研究也报道了慢乙肝患者GP73 水平随肝脏炎症及纤维化严重程度的进展而上升[22]。多变量Logistic 回归分析结果显示，血清GP73 是肝脏炎症及纤维化的主要独立危险因素,与王春艳等[23]研究结果一致。将肝组织各阶段病理进行相关性分析，显示血清GP73 与肝脏纤维化程度相关性较强，与肝脏炎症程度相关性较弱，结果与王春艳等[23]研究报道不一致，可能与研究的样本量较小相关。根据《慢性乙型肝炎防治指南（2015 版）》[11]推荐，对于显著肝纤维化（S≥2）或显著炎症（G≥2）患者均需要接受抗病毒治疗，不管转氨酶正常与否[11]。本研究结果表明，血清GP73 与肝脏炎症及纤维化存在正相关，血清GP73 能区分出慢乙肝患者中显著的肝脏炎症和纤维化，在无法进行肝组织活检情况下,血清GP73 可作为临床医生了解肝脏炎症或纤维化严重程度的一个临床指标,从而对慢性乙肝病毒感染患者的病情评估及治疗作出正确判断。

综上所述，慢性乙肝患者会出现血清GP73 异常情况，且其与肝脏炎症及纤维化之间存在直接的关联性，血清GP73 对判断慢乙肝患者肝脏损伤严重程度有重要临床意义。