后牙区上颌窦内/外提升术非植骨前提下种植效果的比较

熊利峰 李建虎 王彦夫 刘闪 吴义东 杨云艳

随着我国医疗技术快速发展，种植义齿修复技术日臻完善，越来越多的牙列缺损患者要求采用种植牙方式修复。但是，上颌后牙区缺失后，受上颌窦腔气化改变及牙槽骨吸收等因素影响，导致受植区剩余牙槽骨高度不足、上颌窦底低矮，加大了种植牙手术难度和风险[1]。上颌窦提升术在治疗上颌后牙区骨量不足方面，具备独到优势，可很好解决骨量不足存在弊端[2-3]。而且对于窦嵴距高度<4 mm患者，中华口腔医学会种植专委会对上颌窦提升植骨术的种植成功率已达成共识。但针对4 mm及以上患者上颌窦提升术植骨或不植骨的必要性并未达成一致，对其风险性尚存在一定争议[4]。本研究以2014 年1 月～2016 年1 月联勤保障部队第九九一医院口腔科96 例(种植体126 颗)上颌后牙区骨量不足患者为观察对象，开展对照实验，分别行上颌窦内提升和外提升术，分析以上两种术式的近期和远期效果，从病例资料、手术方法、观察指标、实验结果等方面情况报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2014 年1 月～2016 年1 月收治上颌后牙区骨量不足96 例(种植体126 颗)做研究对象；随机将其分为两组(n=48)；A组中，男29 例、女19 例，年龄22～73 岁，平均年龄(54.3±6.9) 岁，种植体70 颗；B组中，男31 例、女17 例，年龄20～70 岁，平均年龄(53.9±7.5) 岁，种植体56 颗。对比两组基本资料(P>0.05)有可比性。

纳入标准：(1)纳入患者病历资料；(2)非植骨条件下；(3)全身一般情况良好；(4)未合并心脑血管疾病；(5)上颌窦无明显炎症；(6)颌龈距离>4 mm；(7)上颌后牙缺失；(8)患者对研究知情同意。

排除标准：(1)复杂性牙周病；(2)自身免疫性疾病；(3)妊娠或哺乳期妇女；(4)肝、肾功能不全；(5)头颈、颌面部术后放疗史；(6)烟酒嗜好者；(7)严重夜磨牙症；(8)上颌后牙区窦嵴距<5 mm；(9)心理疾病患者。

1.2 手术方法

1.2.1 A组患者行上颌窦内提升术(图 1) (1)术前准备：行CBCT、曲面体层及血压、心电图、生化等常规检查，全身情况的评判；(2)麻醉：局部麻醉；(3)切口：牙槽嵴顶切口，剥离受植区粘骨膜瓣，暴露出受植区牙槽骨植入位点；(4)定位钻定位，先锋钻先期备洞，根据CBCT测量数据预备至上颌窦底约1.5 mm处停止；(5)成型钻逐级备洞后，用骨挤压器轻轻敲击至提升高度(<5 mm)，捏住鼻翼鼓气检查为阴性，植入奥齿泰(Osstem,韩国)种植体(4.1 mm×10 mm)；(6)术后预防性抗炎、对症等治疗。

1.2.2 B组行上颌窦外提升术(图 2) (1)术前准备及局麻同A组；(2)受植区牙槽嵴顶及颊侧切口，剥离颊侧粘骨膜瓣至上颌窦骨壁，暴露上颌窦外侧壁；(3)在受植磨牙区上方上颌窦低壁约4.5 cm处上颌窦前壁用球钻确开窗线，开窗直径约1.5 cm大小；(4)用球钻小心钻磨骨窗，将骨块取下后，仔细剥离上颌窦黏膜，小心抬起上颌窦黏膜，达到需要提升高度；(5)受植区牙槽嵴顶常规备洞，将奥齿泰种植体(4.1 mm×10 mm)植入，术后处理与A组相同。

1.3 观察指标

统计A组、B组手术时间、植体直径、长度、窦嵴距等。随访时间1 年和5 年。CBCT观察植体稳定性、周围骨吸收、骨增量、剩余牙槽嵴等指标，冠状位及矢状位测量种植体近中、远中、舌侧、颊侧牙槽骨。并采用疼痛视觉模拟评分法(VAS)评级患者植牙后疼痛程度，重度疼痛7～10 分，中度疼痛4～6 分，轻度疼痛1～3 分，无疼痛0 分 。

1.4 统计学分析

将本次研究所得所有项目数据资料均纳入SPSS 21.0软件分析，t检验与χ2检验，P<0.05可认为有统计学意义，P<0.01有非常显著性的差异。

2 结 果

2.1 2 组种植体长度、直径、手术时间指标比较

统计显示，A组患者接受上颌窦内提升术，患者手术时间低于B组(P<0.05)。而A、B两组患者种植体直径、长度、窦嵴距等指标对比，并无统计学意义(P>0.05)(表 1)。

表 1 对比两组种植体长度、直径、手术时间、窦嵴距

2.2 两组术后疼痛对比

两组术后VAS疼痛程度对比，A组患者轻度疼痛占比高于B组，而中重度疼痛占比低于B组，差异显著(P<0.05)(表 2)。

表 2 术后24 h两组疼痛程度对比

2.3 两组疗效比较

结果统计，两组患者随访1 年结果，A组与B组患者种植体近期稳定性对比无统计学差异(P>0.05)；而两组患者剩余牙槽嵴高度、平均骨增量对比，A组均高于B组(P<0.05)；术后1 年两组骨吸收对比无统计学意义(P>0.05)(表 3)。

随访5 年统计分析，A组患者平均骨增量高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；而两组种植体稳定性良好占比、剩余牙槽嵴高度、周围骨吸收等对比，并无统计学意义(P>0.05)(表 3)。

表 3 对比两组术后近期和远期疗效

2.4 两组不良反应情况

A组48 例患者种植体70 颗，术后未出现不良反应情况。B组48 例患者种植体56 颗术后未发生不良反应，仅1 例患者1 枚种植体术后稳定性较差，术后3 周松动脱离，种植失败。术后两组均未出现不适、过敏、感染等严重情况。

3 讨 论

近年来，随着我国综合实力不断增强，人们的生活品质不断提升，上颌后牙缺失患者多要求采用更加完美的种植牙方式修复，但上颌后牙缺牙后受牙槽骨萎缩等诸多因素影响，导致种牙区剩余槽骨高度不够，不能满足种植体的植入手术。过去一段时间，对于上颌后牙缺失患者多采用传统的活动或固定义齿修复。

随着医学和科技的发展及口腔医学研究的不断深入，人们发现上颌窦黏膜具备良好的促进成骨的特性，为上颌后牙区牙列缺损治疗开拓新方向。上颌窦提升术的应用，可在上颌后区遗骨量≥5 mm情况下，实施不植骨同期种植，并取得较为满意效果，已逐渐成为该疾病患者首选方案[5]。

上颌窦提升术一般分为内提升术与外提升术，在较长的一段时间内，部分学者认为上颌窦外提升术，能在直视情况下进行手术，而上颌窦内提升术无法直视，即便在CBCT技术下仍存在上颌窦黏膜撕裂等手术失败风险，而外提升术安全性更高[6-7]。也有学者指出，上颌窦内提升术更符合微创理念，其手术创伤更小，术后反应更轻微[8]。对此，临床如何选择手术途径，仍然存在一定争议。

本研究将96 例上颌后牙区骨量不足患者做观察对象，实施对照研究；结果显示，A、B两组患者术后近期远期种植体稳定性对比(P>0.05)提示，无论是内提升术或外提升术，均可取得满意效果。经分析，该术式根据窦嵴距高度度进行手术，术中掌握好穿破骨壁巧妙度，通过骨壁穿破瞬间提拉手机，做到在不损害黏膜情况下，减轻手术创伤性；术中不植骨，可避免因张力过大引起的异物感，有助于提高种植体成活率与稳定性[9-11]。

本研究显示，A、B两组患者种植体直径、长度、窦嵴距等指标对比(P>0.05)，术后1 年两组骨吸收对比(P>0.05)，提示两种术式均可取得较为满意效果，对术后骨吸收影响较小。随访5 年显示两组种植体稳定性良好占比、剩余牙槽嵴高度、周围骨吸收等对比(P>0.05)说明，两种术式远期疗效确切。经分析，上颌后牙区骨量不足患者，由于特殊解剖学解结构，在实施上颌窦提升术时，无论哪种术式，上颌窦内总有部分种植体末端突入，种植体上恰好覆盖上颌窦内黏膜，形成帐篷结构，促使凝血块对内膜与种植体之间的空隙部分或完全被充填，提高种植体与上颌窦黏膜精密度，达到理想治疗效果[12]。

但本研究显示，术后1 年两组患者剩余牙槽嵴高度、平均骨增量对比，A组均高于B组(P<0.05)，术后5 年A组患者平均骨增量高于B组(P<0.05)，提示相比于窦外提升术，内提升术更有助于骨增量。经分析，相比内提升术，外提升术手术操作更为复杂，且手术创伤较大，需要将粘骨膜瓣大范围翻起，并将部分骨壁去除；且术中上颌窦黏膜穿孔风险较高，对术者操作要求较高，进行黏膜游离时，需极为小心；导致骨壁与黏膜大面积分离，一定程度影响术后成骨功能与成骨细胞，导致骨量增加较小。而内提升术直接在牙槽嵴顶部切口，仅剥离出略大于植体直径大小创口即可进行手术，对周围组织创伤较小，术后出现短时间轻微疼痛。A组患者接受上颌窦内提升术，患者手术时间、VAS重度疼痛患者低于B组(P<0.05)，提示内提升术更符合微创理念，创伤小，患者接受度更高。

综上，不植骨前提下应用上颌窦内/外提升术治疗上颌后牙区骨量不足，两种术式均可取得较高满意成绩，术后随访5 年种植体稳定性良好；但内提升术创伤更小、疼痛更轻微，可作为优先考虑。