基于HAPA模型的菜单式护理干预在食管癌根治术病人咽功能康复中的应用

潜 艳，董翠萍，蔡 纯，方登星，蔡 莉

食管癌是消化系统最常见的恶性肿瘤之一，手术切除是目前最有效的治疗方法。术中淋巴结清扫造成喉返神经损伤，术后长期留置胃管、禁食水、气管插管、气管切开等，这些原因导致病人出现不同程度的吞咽障碍，影响疾病的康复[1-5]。有文献报道，康复训练能在一定程度上改善病人的咽功能，避免误吸[6-8]。但临床工作中发现，病人及家属对吞咽障碍的认知及咽功能训练的依从性均较差。为此，寻求有效的康复行为促进策略，对食管癌病人术后咽功能的恢复具有重要意义。健康行为取向理论(Health Action Process Approach,HAPA)[8-12]的提出为解决这一问题提供方向。HAPA理论是德国心理学家 Schwarzer提出来的一种新的阶段性健康行为理论[9]，该理论将个体的健康行为划分为前意向阶段、意向阶段和行动阶段，3个阶段是行为的产生、维持和恢复持续不断的过程，并伴随特定的自我效能来改善和维持健康行为。我科自2019年1月在食管癌根治术病人中开展了基于HAPA模型的菜单式护理干预措施，取得较好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月—2019年12月我科收治的60例食管癌病人为研究对象。纳入标准：①年龄18～80岁；②无手术禁忌证，择期在我科行胸腹腔镜联合食管癌根治术病人；③术中进行喉返神经旁淋巴结清扫；④心、肺功能正常，无其他脏器的严重疾病；⑤知情同意，自愿参加本研究。根据随机数字表法分为观察组和对照组各30例，为避免相互干扰，将两组病人安排在同科室的2个不同病区。对照组 ：男24例，女6例；年龄45～74(58.21±3.15)岁。观察组：男25例，女5例；年龄44～76(57.13±2.91) 岁。两组病人年龄、性别、病情、病灶位置、病理学分期、手术方式等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 护理方法 对照组实施常规护理，入院时发放食管癌健康宣教手册及食管癌术后咽功能康复训练指引，责任护士在病人住院期间每周2次，每次10～15 min，进行宣教及指导。观察组在常规护理基础上实施基于HAPA模型的菜单式干预护理模式。具体如下。

1.2.1 组建干预小组 该小组由主治医生、康复治疗师、护士长以及5年以上工作经验的专科护士8人组成：年龄32～48(35.6±2.33)岁；学历:硕士5人，本科3人。8名组员均要进行统一的HAPA模型及相关知识培训，培训完成考试合格后方可获取资质。

1.2.2 制定菜单式干预护理方案 在临床医生、营养师、康复师、康复专科护士的指导下，通过查阅大量国内外参考文献，在循证的基础上结合我科临床的实际情况，制定适合我科病人的菜单式护理方案。见表1。

表1 基于HAPA模型的菜单式护理在食管癌根治术病人咽功能康复中的实施方案

1.2.3 实施基于HAPA 模型的菜单式干预护理模式

1.2.3.1 前意向阶段 主要进行的是行为信念的干预，目的是为病人制订正确的康复计划和明确的目标。入院第1天由小组成员进行疾病相关知识、食管癌术后吞咽障碍的风险、吞咽障碍的不良后果等知识进行宣教及讲解；通过叙事护理，分享临床实际中的案例，激发病人的风险意识；邀请恢复较好的病友进行现身说法。通过以上措施，目的是提高病人对食管癌术后吞咽障碍的认知水平以及了解进行咽功能康复的目的、步骤和意义，激发行为改变的内在动机，调动病人的内在潜能，形成功能锻炼等健康行为的意向。

1.2.3.2 意向阶段 进行行为计划干预。术后第1天根据病人内镜下声带的活动情况、说话声音的改变、咳嗽咳痰的能力及留置营养管的情况，制订术后康复训练计划表，发放并详细讲解食管癌术后咽功能训练指引，通过图片及视频，讲解咽功能训练的方法及技巧。根据病人的病情，与康复师一起制订个体化的切实可行的咽功能训练计划，指导病人进行咽功能训练，主要包括鼓腮训练、舌制动吞咽法、屏气训练、声门上吞咽、用力吞咽以及门德尔松训练法等。嘱病人按计划认真完成，建立计划表，康复师或责任护士每日落实术后锻炼的情况。对完成较好的病人进行肯定及表扬；对完成有困难的病人，组员一起分析原因，调整训练计划，以正性引导为主，将训练过程划分为若干小目标，让病人循序渐进地进行训练。

1.2.3.3 行动阶段 进行自我行为干预。这个阶段主要是维护健康行为，进行自我效能、自我强化、自我监督的培养，防止病人懈怠及中止康复锻炼。碘水造影后，病人能够经口进食，很多病人认为可以经口进食不需要进行咽功能训练，从而终止训练。为了避免此类情况出现，在病人床头悬挂“预防误吸”警示牌，宣教长期功能训练的必要性，同时指导病人每日上传训练视频打卡以及鼓励病人写咽功能训练的日记、饮食日记，记录在吞咽训练中的感受。另外，教会病人一些自我调节情绪的技巧，鼓励病人家属积极参与整个干预过程以及建立微信群，为病人寻求支持提供平台。通过医护、病友及家属提供的情感支持，提升病人的自我效能，鼓励病人坚持进行咽功能训练。

1.2.4 评价指标 ①病人康复行为调查问卷：根据HAPA相关理论知识，参考相关文献自行设计食管癌病人健康行为调查问卷，包括风险感知、积极结果预期、行为意愿、行动计划、应对计划、自我控制能力共6个维度、20个条目，问卷内部一致性系数为0.90，重测信度为0.92。采用5级评分法，总分为0～80分，得分越高说明康复行为越好。分别于前意向阶段、意向阶段和行动阶段进行调查。共发放问卷60份，回收有效问卷60份，有效回收率为100%。②统计干预后两组病人健康行动阶段改变情况。③功能性经口摄食量表(Functional Oral Intake Scale,FOIS)[8，13]。1分：不能经口进食；2分：依赖管饲进食,以最小量进食食物或液体尝试进食；3分：病人需依赖管饲进食，经口时可进食单一质地液体或食物；4分：可以完全经口进食食物(单一质地)；5分：可以完全经口进食食物(多种质地)，但需要代偿或特殊准备；6分：可以完全经口进食有特殊限制的食物(无须行特殊准备)；7分：可以完全经口进食且无限制。由康复师在前意向阶段及行动阶段进行摄食能力评分。

1.2.5 统计学方法 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行统计分析，采用t检验和χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表2 两组病人各阶段康复行为得分比较 单位：分

表3 两组病人干预前后健康行动阶段改变情况比较 单位：例(%)

表4 两组病人前意向阶段及行动阶段摄食能力评分比较 单位：分

3 讨论

3.1 基于HAPA模式的菜单式护理干预能有效地促进食管癌病人健康行为的产生及维持 双侧喉返神经旁淋巴结是食管癌最常见的转移部位，为了保证根治的效果，术中会对淋巴结进行彻底清扫[14-16]。由于食管黏膜下层有丰富、复杂的结缔组织纤维束，并且毛细淋巴管网络丰富。因此，在清扫的过程中喉返神经很容易受到损伤，从而病人术后出现吞咽困难，甚至引起误吸造成肺部感染[14]。有研究结果显示，食管癌术后早期通过吞咽功能训练的健康行为能够改善术后吞咽功能，减少并发症的发生[17]。基于HAPA 模型的菜单式护理根据食管癌病人3个阶段健康行为的特征，实施相匹配的干预，以促进病人吞咽功能训练这一健康行为意图的形成、产生和维持。在前意向阶段通过讲解食管癌术后吞咽障碍的风险树立病人的风险意识；通过病友分享成功案例，激励病人产生健康行为意向。意向阶段通过制订个性化的康复训练计划，采用正性引导的方式让病人的意向落实于行为。行动阶段通过床头悬挂预防误吸的警示牌、进行康复训练视频打卡、发挥家属的能动性进行监督等形式，促使病人保持健康行为，防止健康行为的中断。本研究结果显示，在前意向阶段，两组病人健康行为各维度得分比较差异无统计学意义；在意向阶段和行动阶段，观察组病人健康行为各维度得分高于对照组(P<0.05)，说明随着健康行动阶段由前意向向意向阶段或行动阶段的转变，观察组病人健康行为的得分也随着提高。由此可见，在食管癌根治术病人中开展基于HAPA模式的菜单式护理干预，能提高病人的健康信念，促进健康行为的产生。本研究结果显示，关于两组病人干预前后健康行动阶段改变情况比较结果显示：观察组病人干预后前意向阶段病人明显减少，仅占3.3%；意向阶段和行动阶段病人大幅度增加，占96.7%，与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，说明针对处于3个不同阶段的病人实施菜单式护理干预能够有效促进健康行为由前意向或意向阶段转变为行动阶段。由此可见，采取与病人健康行动阶段相匹配的菜单式护理，根据3个不同阶段遇到的问题进行针对性地处理和指导，对病人健康行为的形成和维持有显著的、重要的意义。

3.2 基于HAPA模式的菜单式护理干预能提高食管癌病人吞咽训练的效果 食管癌病人术后由于伤口疼痛、肺部感染等原因在一定程度上会影响吞咽功能训练的依从性和有效性[18-20]。本研究基于HAPA模型，根据病人不同健康行动阶段的心理和行为特点实施了与行为阶段相匹配的个性化和针对性的菜单式护理干预，促进健康意向向健康行为的有效转化，提高病人吞咽功能训练的依从性，促使养成和维持规律的健康行为习惯。本研究结果显示，观察组病人行为阶段摄食能力评分高于对照组(P<0.05)。说明基于HAPA模式的菜单式护理干预能提高食管癌病人吞咽训练的效果。

总之，基于HAPA模型的菜单式护理干预能更有效提高食管癌根治术病人进行吞咽功能训练的主观能动性，促进了健康行为的形成及维持，提高了训练效果，从而保证了手术效果，促进了咽功能恢复，提高了生活质量。