内镜下尼龙圈辅助组织胶注射治疗胃静脉曲张伴胃肾分流的临床研究

邓彩虹，何玲玲，李晨光，魏红山，李坪

胃静脉曲张是门脉高压的严重并发症，一旦破裂出血往往造成致命性的大出血，出血病死率约25%～55%，且35%～90%的患者在自发止血后会再发出血[1-3]。因内镜下组织胶注射治疗胃静脉曲张破裂出血的止血率高，并能够有效降低再出血率，目前已被国内外指南推荐为胃静脉曲张破裂出血的一线治疗方式[4-7]。但Kang、Tseng、Marion-Audibert等学者进行的多项研究显示：内镜下组织胶注射治疗胃静脉曲张伴有胃肾分流时体循环异位栓塞风险高[8-11]，故伴有胃肾分流的胃静脉曲张破裂出血的治疗成为了临床难题。我院近3年创新性应用内镜下尼龙圈辅助组织胶注射治疗胃静脉曲张伴胃肾分流不仅获得较好疗效，而且显著提高了安全性，具有重要的临床价值，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2017年6月至2020年6月因胃静脉曲张破裂出血至本院住院治疗的患者的临床资料。纳入标准：①腹部增强CT确诊胃静脉曲张伴胃肾分流，②胃镜检查确诊为急性胃静脉曲张破裂出血或曾出现胃静脉曲张破裂出血，胃底可见瘤样静脉曲张，③患者同意行内镜下治疗，并在内镜下治疗前均签署知情同意书。排除标准：①内镜下治疗前存在肺栓塞、肾栓塞或者脑梗塞；②严重感染；③临床资料不齐全。本研究方案经由首都医科大学附属北京地坛医院伦理委员会审批(京地伦科字(2018)第(021)-01号)。

1.2 仪器及药物

使用Olympus GIF-2T240双钳道胃镜的内镜设备，一次性23 G穿刺针(美国Boston Scientific)，尼龙圈(日本Olympus MAJ-254型)，金属钛夹(南京微创)，医用组织胶(北京康派特医疗器械有限公司，国食药监械(准)字2013第3651753号)，聚桂醇注射液(陕西天宇制药有限公司，国药准字H20080445)。

1.3 治疗方法

①患者入院后予以生长抑素及其类似物降低门脉压力、质子泵抑制剂(proton pump inhibitors，PPI)抑酸、保肝、预防感染、限制性补液等药物治疗，必要时给予输注血制品治疗。②内镜下治疗前完善心电图、血常规、肝肾功能、凝血功能等评估病情，除外急性心肌梗死、急性脑梗塞等胃镜禁忌症。③根据腹部增强CT初步判断胃肾分流静脉在胃内的走行情况。④行胃镜检查观察胃底瘤样静脉曲张的位置、大小及形态，经一钳道将尼龙圈送至胃底瘤样静脉曲张处，使尼龙圈环绕胃底瘤样静脉曲张血管根部。然后经另一钳道将金属钛夹送入胃腔，通过金属钛夹将尼龙圈锚定在胃底瘤样静脉曲张流出道处；根据曲张静脉范围及形状沿尼龙圈增加金属夹；然后逐渐收紧尼龙圈将血管根部结扎，可见结扎的瘤样曲张静脉团因缺血出现紫色改变，释放尼龙圈。应用一次性23 G穿刺针以改良三明治法(聚桂醇+组织胶+生理盐水)注入结扎的曲张静脉团，随后应用穿刺针以改良三明治法(聚桂醇+组织胶+生理盐水)注入血管流入道、血管流出道。

1.4 观察指标及随访

监测内镜下治疗前及内镜下治疗后10 d的肝肾功能及血细胞的变化，记录内镜下治疗术中是否即时止血，并观察内镜下治疗术后患者有无发热、上腹部不适，有无胸闷、胸痛、头晕、头痛、口角歪斜、言语不清、肢体无力、腰痛等症状；随访内镜下治疗后3 d、1周及6周早期再出血率;内镜下治疗后10 d、6个月随访复查腹部增强CT及胃镜明确并发症情况及胃底瘤样静脉曲张治疗情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

按照研究纳入标准及排除标准进行筛选，8例患者被纳入分析。8例患者平均年龄为(61.63±10.21)岁，其中男3例，女5例。患者门脉高压的病因：3例乙型肝炎肝硬化、1例原发性胆汁性肝硬化、2例门脉海绵样变、2例隐源性肝硬化。Child-Pugh分级：2例A级、5例B级、1例C级。胃镜检查示8例患者胃镜下均可见胃底瘤样静脉曲张。

2.2 内镜下治疗前后肝肾功能及血细胞变化

内镜下治疗后丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase, ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(aspartate transaminase, AST)较内镜下治疗前下降，差异有统计学意义(P<0.05)；内镜下治疗后总胆红素(total bilirubin, TBil)、白蛋白(albumin, Alb)、血肌酐(creatinine, Cr)、白细胞(white blood cell, WBC)、血红蛋白(hemoglobin, Hb)、血小板(platelets, PLT)较内镜下治疗前无明显改变，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 内镜下治疗前后肝肾功能、血细胞的比较

2.3 内镜下即时止血率

所有患者经内镜下尼龙圈辅助组织胶注射治疗胃静脉曲张后均成功止血，即时止血率100%。

2.4 随访情况

所有患者在内镜下治疗后3 d、1周、6周无再发出血；其中1例患者在内镜下治疗术后出现一过性发热，予以物理降温对症治疗后好转，另1例内镜下治疗术后次日出现上腹部不适，予以铝镁加混悬液对症治疗后好转；内镜下治疗后10 d及6个月随访所有患者内镜下治疗后无体循环异位栓塞；内镜下治疗后6个月随访复查胃镜及腹部增强CT提示：6例患者静脉曲张基本消失，2例患者静脉曲张改善(见图1、图2)。

图1 内镜下治疗前后胃镜表现 A:内镜下治疗前可见胃底瘤样曲张静脉;B:内镜下治疗术中情况;C:内镜下治疗后复查见治疗部位静脉曲张基本消失

3 讨论

胃静脉曲张是门脉高压的常见危重并发症，约占门脉高压的18%～70%，目前多采用内镜下组织胶注射治疗。研究发现85%～89.39%的胃静脉曲张伴有胃肾分流，该类型的胃静脉曲张血流速度快[12-13]，进行内镜下组织胶注射治疗时注射的组织胶可经胃肾分流道流至体循环，堵塞肺、脑、肾等重要器官，从而导致体循环异位栓塞[8-11]。

目前如何选择适宜的方法治疗胃静脉曲张伴有胃肾分流仍是临床难题。临床上除内镜下组织胶治疗方法之外，还有经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)、球囊阻断逆行胃静脉曲张栓塞术(balloon-occluded retrograde transvenous obliteration, BRTO)、外科手术等治疗方法，但均有其局限性。①TIPS治疗：不适用于Child-Pugh C级、肝性脑病、门脉海绵样变、右心衰竭、肺动脉高压； 且TIPS术后约67%的患者会并发支架狭窄、甚至闭塞，导致分流失败[14-15]。②BRTO治疗：受球囊直径限制，部分胃肾分流道狭窄者无法应用；以及部分胃肾分流道的血流不能完全被球囊阻断，易并发肺栓塞；且术中需经验性调控栓塞剂剂量，否则易出现门静脉系统栓塞[16-17]；③外科手术治疗：不适用于Child-Pugh C级、门静脉系统广泛血栓形成者，且术后易并发门静脉系统血栓，进一步加重门脉高压[18]。故仍需进一步探索胃静脉曲张伴胃肾分流的有效治疗方法。

目前国内外指南推荐使用内镜下套扎术治疗食管静脉曲张[5,7]。研究发现内镜下应用尼龙圈套扎治疗食管静脉曲张疗效显著，急诊止血率97.4%，静脉曲张消失率76.4%[19-20]。Suzuki、Kouklakis等学者进行的息肉切除术后出血的研究显示尼龙圈可有效阻断息肉的供养血管，降低息肉切除术后出血风险[21-23]。基于上述研究理论基础，本研究采用了尼龙圈阻断胃底瘤样静脉曲张血流，然后沿用指南推荐的内镜下组织胶注射治疗胃静脉曲张的治疗方案。现阐述该技术每个步骤的作用：①阻断血流,本研究应用了金属钛夹将尼龙圈锚定于胃曲张静脉上，将尼龙圈环绕瘤样静脉曲张根部，然后收紧尼龙圈结扎瘤样曲张静脉团，此时内镜下可见结扎的曲张静脉团因缺血而呈现紫色，提示血管断流成功。此步骤中采用金属钛夹锚定尼龙圈源于Yol等学者的研究，Yol等在内镜下治疗食管静脉曲张的研究中发现：金属钛夹在钳夹粘膜组织后脱落时间较长，可有效降低内镜下治疗后再发出血的风险[24]。故本研究采用金属钛夹锚定尼龙圈，可在有效固定尼龙圈的同时，降低内镜下治疗后早期再发出血的风险。②内镜下组织胶注射治疗，应用改良三明治法(聚桂醇+组织胶+生理盐水)注入结扎的曲张静脉团，然后通过针鞘触碰治疗后静脉团质地-质硬，触碰血管流入道及流出道质地-质软，说明无组织胶溢出曲张静脉团导致血管流入道及流出道变硬，表明尼龙圈断流效果显著；最后应用改良三明治法(聚桂醇+组织胶+生理盐水)注入血管流入道及流出道，以尽可能降低排胶出血风险。内镜下改良三明治法治疗的原理为:组织胶为液体栓塞剂，一旦接触血液即刻发生聚合反应，快速凝固成固体聚合物，堵塞血管;聚桂醇为硬化剂，通过硬化血管使血管发生纤维化、机化，进而使血管消失，从而达到治疗的效果；二者共同使用可在堵塞血管的同时引发血管纤维化的作用。本研究在内镜下治疗后复查腹部CT显示组织胶均局限于胃静脉曲张中，所有患者均未并发体循环异位栓塞，提示内镜下尼龙圈辅助组织胶注射治疗胃静脉曲张伴胃肾分流可避免体循环异位栓塞。

本研究统计分析了内镜下治疗前后肝肾功能、血细胞的变化。研究结果显示内镜下治疗前后ALT、AST差异有统计学意义，内镜下治疗后ALT、AST较内镜下治疗前有明显改善；内镜下治疗前后TBil、Alb差异无统计学意义。肝脏转氨酶的改善提示内镜下尼龙圈辅助组织胶注射治疗胃静脉曲张可一定程度上改善肝脏功能，这与王晓燕等学者的研究结果一致[25]。对比内镜下治疗前及内镜下治疗后的肾功能及血细胞变化，研究结果显示内镜下治疗前后肾功能及血细胞差异无统计学意义，说明内镜下尼龙圈辅助组织胶注射治疗对肾脏功能、脾脏功能无显著影响。

在静脉曲张治疗疗效方面，本研究结果显示内镜下尼龙圈辅助组织胶注射治疗胃静脉曲张伴胃肾分流的即时止血率100%，早期再出血率为0%，静脉曲张消失率75%，提示内镜下尼龙圈辅助组织胶注射治疗可有效改善胃静脉曲张，这与国内外学者们进行的内镜下组织胶注射治疗胃静脉曲张的研究结果一致[26-30]，提示内镜下尼龙圈辅助组织胶注射治疗可有效治疗胃静脉曲张破裂出血，同时可通过改善胃静脉曲张程度预防降低再出血率。

本研究发现内镜下尼龙圈辅助组织胶注射治疗在发挥传统内镜下组织胶注射治疗优势的同时，也避免了体循环异位栓塞，具有良好的安全性和有效性。由于TIPS、BRTO介入治疗操作难度大、技术水平要求高,目前国内仅少数三甲医院开展相应的技术；而本研究采用的新技术拥有操作简单、创伤小、可广泛开展等优势，对胃肾分流的分流道直径无要求，且胃镜下即可完成手术操作，而且可用于Child-Pugh C级、门脉血栓等不宜行介入治疗及外科手术治疗的患者。但本技术也存在局限性，目前该治疗方法仅应用于胃底瘤样曲张静脉团，因该类静脉突于胃腔内，便于结扎、断流效果彻底；且本研究的样本量有限，虽然安全性及疗效良好，仍需要进一步行前瞻性研究完善其科学性。