布托啡诺鼻喷剂复合丙泊酚用于无痛人工流产术的临床观察

林娅凡

首都医科大学附属北京妇产医院(100006)

目前丙泊酚复合阿片类药物静脉麻醉已广泛应用于无痛人工流产术。本院常规采用丙泊酚复合瑞芬太尼进行无痛人工流产术，但瑞芬太尼存在着镇痛时间短、呼吸抑制、胸壁僵直等问题。布托啡诺是一种新型的混合型阿片受体激动-拮抗剂，已经有研究证明布托啡诺注射液复合丙泊酚麻醉效果确切，但是布托啡诺鼻喷剂复合丙泊酚用于无痛人工流产等短小手术的研究很少。布托啡诺鼻喷剂给药途径便捷，比阿片类药多采用的静脉给药更适用于门诊镇痛。本研究选取160例拟行无痛人工流产术妇女，观察布托啡诺鼻喷剂复合丙泊酚用于人工流产的临床效果。

1 对象与方法

1.1 对象

2019年2-10月在本院行无痛人工流产的ASAⅠ～Ⅱ级妇女160例，随机分为观察组与对照组，每组80例。所有对象无严重心脑血管病史及长期使用阿片类药物史以及相关药物过敏史，均签署知情同意书，同意进行本次研究。

1.2 麻醉方法

术前常规禁食8h，禁饮4h，无术前用药。入室开放静脉通道，面罩吸氧8L/min，持续监测无创血压、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)，观察组与对照组在手术开始前10min分别给予布托啡诺鼻喷1喷(1mg)和生理盐水1喷。患者摆好体位准备消毒时，两组均匀速推注丙泊酚，推注的时间约为 1 min， 对照组再匀速推注1.5μg/kg 的瑞芬太尼，患意识消失后开始手术。术中如出现体动并影响术者操作，追加0.4～0.6mg/kg丙泊酚，直至其体动反应消失。术中若心率(HR)<50次/min，静脉注射阿托品0.5mg；若平均动脉压(MAP)<60mmHg或降低超过基础值25%，则单次静脉给予2mg多巴胺。患者出现舌后坠、血氧饱和度(SpO2)<95%时，立即头后仰、托下颌、面罩人工辅助通气，仍无缓解则置入口咽通气道或喉罩。离院标准：意识清楚，生命体征平稳，定向力完全恢复，无恶心呕吐、眩晕等不良反应。

1.3 观察指标及判定标准

①两组诱导前(T0)、诱导后2min(T1)、术毕(T2)时HR、MAP、SpO2变化。②麻醉效果：Ⅰ级为术中安静无肢体活动；Ⅱ级为术中牵拉轻微肢体活动，不影响手术操作；Ⅲ级为术中躁动，影响手术操作。③术中丙泊酚总用量。④视觉模拟评分(VAS，0分表示无痛，10分表示难以忍受剧痛)评估术后5、15、30min宫缩痛程度。⑤两组注射痛、恶心呕吐、呼吸抑制、头晕嗜睡等不良反应发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般情况

对照组年龄(25.7±4.5)岁，妊娠时间(8.2±1.1)周；观察组年龄(26.2±4.4)岁，妊娠时间(8.3±1.2)周。两组差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 血流动力学变化

两组对象T0时HR、MAP及SpO2比较差异无统计学意义(P>0.05)。与观察组相比，对照组麻醉诱导后HR、SpO2、MAP明显降低(P<0.05)；但在正常范围内，其他时间点两组HR、MAP及SpO2差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者不同时间点血流动力学对比

2.3 麻醉效果分级和丙泊酚总用量

观察组丙泊酚总用量较对照组减少(P<0.05)；两组术中麻醉效果无明显差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术中麻醉效果及丙泊酚总用量对比

2.4 术后宫缩疼痛程度

两组术后宫缩痛VAS评分随时间延长逐渐增高，但观察组VAS评分低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后不同时间点VAS评分比较(分，

2.5 不良反应

观察组术后头晕嗜睡发生率高于对照组(P<0.05)，局部注射痛、术中心动过缓、呼吸抑制(SpO2<90%)发生率均低于对照组(P<0.05)；两组术后恶心呕吐差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者不良反应发生情况对比[例(%)]

3 讨论

无痛人工流产大部分采用丙泊酚复合阿片类镇痛药物的麻醉方案，本院常规采用丙泊酚复合瑞芬太尼。瑞芬太尼是μ受体激动剂，虽然具有起效快、消除迅速、无蓄积的特点，但患者苏醒后很快就能感觉到宫缩痛，并且有研究发现，术中使用瑞芬太尼会导致停药后患者痛觉过敏，出现苏醒躁动、心律不齐等不良反应[1-2]。

布托啡诺是新型的混合型阿片受体激动-拮抗剂，完全激动κ受体，部分激动μ1受体，拮抗μ2受体。布托啡诺能有效减轻中重度疼痛，镇痛效价是吗啡的5～8倍，同时具有镇静作用，可静脉注射、肌内注射和经鼻黏膜给药[3]。静脉注射后1min起效，4～5min达到峰值，镇痛作用强，持续时间长，呼吸抑制弱[4]。有很多临床研究证明，静脉注射布托啡诺复合丙泊酚可以满足无痛人工流产等短小手术需要[5-6]。除了静脉给药，新型经鼻给药方式能否作为无痛人工流产术常用镇痛药物鲜有报道。据国外文献报道，布托啡诺鼻喷剂生物利用率高达80%，通过鼻粘膜吸收入血，进入体循环，能避免首过效应，提高生物利用度，约10～60 min起效，平均20 min血药浓度到达峰值，持续镇痛时间 4～6 h[7]。

本观察两组术中麻醉效果无明显差异， 说明鼻喷布托啡诺的镇痛效果能满足短小人工流产手术。近年来的临床研究发现，丙泊酚联合静脉注射布托啡诺可有效地减少丙泊酚的用量，从而降低患者不良反应的发生率[8-9]。与上述研究结果一致，本观察观察组丙泊酚总用量比对照组少，说明鼻喷布托啡诺能明显减少丙泊酚的用量。Butelman等[10]研究表明布托啡诺可产生轻度镇静作用，通过作用于中枢神经系统(CNS)的κ受体产生镇静作用，因此可以明显减少术中丙泊酚用量。

本研究显示，观察组除术后头晕、嗜睡发生率高于对照组，局部注射痛、术中心动过缓、呼吸抑制(SpO2<90%)发生率均低于对照组 (P<0.05)。观察组术后嗜睡头晕的不良反应可能也与布托啡诺激动κ受体产生镇静作用有关，另外有文献报道该不良反应可能与布托啡诺使用剂量相关[11]。另外布托啡诺产生的镇痛效果有助于改善注射痛，增加舒适度。两组对象诱导后SpO2均有一定程度下降，但与诱导前比较，观察组无统计学意义(P> 0.05)，对照组有统计学意义(P<0.05)，经面罩给氧后均能很快恢复正常。瑞芬太尼组有45例需要辅助通气，而布托啡诺组只有10例自限性的呼吸抑制，提示布托啡诺会引起呼吸抑制，但与瑞芬太尼相比发生率更低。Wetchler等[12]研究发现，布托啡诺引起呼吸抑制与剂量相关，静注40μg/kg布托啡诺用于门诊手术的不良反应发生率明显增加。术后两组恶心呕吐发生率均较低，表明布托啡诺作为μ受体拮抗药，对恶心呕吐有抑制作用，另外也与丙泊酚镇吐作用有关。

综上所述，布托啡诺鼻喷剂不仅吸收快，给药方式方便且安全，镇痛效果明确，还能有效减少丙泊酚用量，加强术后镇痛效果，明显减轻术后宫缩痛，不良反应少，但要注意手术者术后头晕嗜睡的不良反应，总体来说适合在门诊短小手术中使用。 本研究未能对静脉给药和鼻喷给药时机以及剂量进行比较，有待进一步研究。