加减黄连阿胶汤联合耳穴压豆治疗糖尿病合并失眠患者的临床观察

2021-08-08郑夏洁陈叶

广州中医药大学学报 2021年8期

郑夏洁，陈叶

（1.深圳市中医院，广东深圳518033；2.深圳市龙华区中心医院，广东深圳518110）

失眠是一种常见的生理心理疾患，患者通常表现为睡眠时间不足、睡眠程度不深，导致睡眠质量不高，醒后感到头晕、倦怠乏力、嗜睡等不适，影响白天正常的生活、学习、工作等社会功能[1]。随着现代文明社会的发展，生活和工作的双重压力与日俱增，现代人群身心俱疲，失眠越来越成为困扰人们的一大难题，与此同时，国内外有不少研究发现，睡眠质量的下降甚至可以诱发糖尿病，而长期的失眠状态更会阻碍下丘脑-垂体轴的正常生理功能，进而影响患者体内的内分泌稳态，导致胰岛素失去原有的敏感性，更严重的还会导致患者体内胰岛素抵抗的进一步加重，从而增加患者血糖控制的难度，长此以往不但会对患者产生严重的心理压力影响睡眠质量，也会导致患者逐渐出现糖尿病各类并发症。而罹患糖尿病的患者多数也会因为疾病本身及其伴随的并发症带来的痛苦和折磨，出现诸如难以入睡、睡眠时间短、睡眠质量差等睡眠障碍[2-4]，两者互为因果，不断恶性循环，使患者深受折磨，毫无生活质量可言。

目前，现代医学治疗糖尿病患者出现的失眠状态多以对症处理为主，在临床治疗过程中，患者通常服用诸如苯二氮卓类和非苯二氮卓类等镇静催眠类药物。但是，此类药物不良反应明显，副作用较多，如感染、抑郁、共济失调、戒断反应或药物依赖等[5]，并且部分患者使用效果也不显著。糖尿病相关性失眠作为糖尿病患者时常伴随的一种症状，其发病原因涉及各个方面，临床上需要从多角度来考虑其治疗方法，而仅仅使用镇静催眠类药物来治疗也是不合理的。笔者根据糖尿病合并失眠的疾病特点，认为“阴虚内热，上扰心神，兼以心神失养”是本病的基本病机。本研究采用加减黄连阿胶汤联合耳穴压豆治疗糖尿病合并失眠患者，取得显著疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组

选取2018年10月至2020年6月深圳市中医院病房及门诊收治的68例明确诊断为糖尿病合并失眠的患者为研究对象。按随机数字表将患者随机分为治疗组和对照组，每组各34例。本研究获医院伦理委员会审议通过。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参考《现代糖尿病学》[6]及中华医学会精神科分会于2001年制定的《中国精神障碍诊断分类与标准（第三版）》[7]拟定诊断标准如下：①符合WHO于1999年明确的糖尿病诊断标准；②入睡困难，时长超过0.5 h；③睡眠时间短，总时长少于6 h；④睡眠质量差，早醒、多梦，整夜觉醒次数超过2次；⑤晨起头晕，日间困倦感，具有失眠的主观体验，过度担忧失眠后果；⑥反复发作，时间持续1个月及以上，每周至少发作3次。

1.2.2 中医辨证标准

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]及《中医病症诊断疗效标准》[9]拟定糖尿病合并失眠患者“阴虚内热，上扰心神，兼以心神失养”的诊断标准。主症：心烦不寐，咽干口燥，心悸多梦，腰膝酸软；次症：五心烦热，潮热盗汗，溲赤便秘，头晕耳鸣，神疲乏力，舌红少津，脉沉细数。具备上述4项主症中的2项及以上（心烦不寐及咽干口燥为必备症状），以及具有上述7项次症中的2项及以上，即可明确诊断。

1.3 纳入标准

①符合上述中西医诊断标准；②年龄在35~70岁之间；③自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准

①年龄在35岁以下，或者70岁以上的患者；②匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）≤7分的患者；③合并有多脏器严重损害的患者，如心、肝、肾功能严重障碍的患者；④近1个月以来曾出现过急性感染或者诸如糖尿病酮症酸中毒、高渗状态等糖尿病危急重症的患者；⑤近半个月以来使用过具有镇静催眠或者改善睡眠等作用药物进行治疗的患者；⑥妊娠或哺乳期妇女。

1.5 治疗方法

1.5.1 常规处理

2组患者均给予基础降糖治疗及健康宣教。①根据患者病情及血糖情况，给予适当的降糖方案。②对于收治病房住院治疗的患者，为其营造一个良好、舒适、整洁、安静的居住环境；非住院患者或住院患者离院归家后，嘱其注意居住环境的安静，尽量保证居室或周围环境安静，尽量设法避免和消除周围的噪音。③做好患者亲属的沟通工作，嘱其理解并支持患者，做到耐心对待及陪护。④对患者进行心理疏导，帮助患者正确对待失眠，消除对失眠的恐惧心理，树立“少睡一晚也无碍”的观念。⑤嘱患者生活规律，按时作息，养成良好的睡眠习惯，睡前不宜过多吸烟或过饮浓茶及听音乐，以免引起兴奋而难以入睡。

1.5.2 对照组

在常规处理方案的基础上，给予艾司唑仑片（舒乐安定，浙江医药股份有限公司新昌制药厂，批号：国药准字H33020353）口服，每日10 mg，睡前服用。共治疗30 d。

1.5.3 治疗组

在对照组治疗的基础上，辨证使用加减黄连阿胶汤并配合使用耳穴压豆疗法进行治疗，具体操作方法如下：①加减黄连阿胶汤处方：黄连9 g，黄芩10 g，白芍10 g，阿胶6 g，酸枣仁30 g，柏子仁30 g，龙眼肉20 g。上述中药材统一由深圳市中医院制剂科制备成每付剂量为250 mL的中药液，每日1付，分别在早、晚饭后温服。②耳穴压豆：选择心、神门、皮质下、交感、失眠为主穴。先对患者耳部进行常规局部消毒，然后将王不留行籽（深圳市中医院制剂科提供）粘贴在0.6 cm×0.6 cm大小的医用胶布中间，对准穴位进行贴敷，并用手指按压局部至患者自觉耳部有酸麻感或发热感。嘱患者每日自行按压3~5次，每次3 min，双耳交替进行，每3 d更换1次。共治疗30 d。

1.6 观察指标

1.6.1 中医证候总积分

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]采用中医证候分级量化表，根据糖尿病合并失眠属于阴虚内热，上扰心神，兼以心神失养证的临床症状制定量化评分标准。患者的主要症状按无、轻、中、重程度分别计为0、2、4、6分；次要症状则分别计为0、1、2、3分；总积分由各项积分相加所得，分别在治疗前后对2组患者的中医证候总积分进行评定。

1.6.2 PSQI评分

2组患者分别于治疗前后进行PSQI评分。该评分量表由18个自评条目组成，归为7个部分，包括：日间功能障碍、睡眠时间、入睡时间、睡眠效率、睡眠质量、睡眠障碍和催眠药物。每部分最低0分，最高4分。得分越高，代表睡眠质量越差。

1.6.3 糖代谢指标检测

2组患者分别于治疗前后清晨空腹采取静脉血，采用放射免疫法检测糖代谢指标，观察2组患者治疗前后空腹血糖（FPG）和餐后2 h血糖（PPG）含量的变化情况。

1.7 统计方法

采用SPSS 16.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较

治疗组34例患者中，男18例，女16例；平均年龄（53.2±9.6）岁；糖尿病病程（9.7±1.4）年，糖尿病合并失眠症病程（3.7±1.3）年。对照组34例患者中，男15例，女19例；平均年龄（50.8±8.6）岁，糖尿病病程（9.1±1.6）年，糖尿病合并失眠症病程（3.8±1.4）年。2组患者的性别、年龄、病程等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 2组患者治疗前后中医证候总积分比较

表1 结果显示：治疗前，2组患者中医证候总积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的中医证候总积分明显改善（P＜0.01），且观察组在改善中医证候总积分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表1 2组糖尿病合并失眠患者治疗前后中医证候总积分比较Table 1 Comparison of total scores of TCM syndrome between the two groups of diabetes mellitus patients with insomnia before and after treatment（±s，分）

①P＜0.01，与同组治疗前比较；②P＜0.01，与对照组治疗后比较

2.3 2组患者治疗前后PSQI评分比较

表2 结果显示：治疗前，2组患者PSQI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的PSQI评分明显改善（P＜0.01），且观察组在改善PSQI评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表2 2组糖尿病合并失眠患者治疗前后PSQI评分比较Table 2 Comparison of PSQI scores between the two groups of diabetes mellitus patients with insomnia before and after treatment （±s，分）

①P＜0.01，与同组治疗前比较；②P＜0.01，与对照组治疗后比较

2.4 2组患者治疗前后FPG与PPG含量比较

表3 结果显示：治疗前，2组患者FPG与PPG含量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的FPG与PPG含量均明显改善（P＜0.01），且观察组在改善FPG与PPG含量方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。

表3 2组糖尿病合并失眠患者治疗前后FPG与PPG含量比较Table 3 Comparison of the levels of FPG and PPG between the two groups of diabetes mellitus patients with insomnia before and after treatment （±s，mmol·L-1）

①P＜0.01，与同组治疗前比较；②P＜0.05，③P＜0.01，与对照组治疗后比较

3 讨论

根据糖尿病患者的临床特点，本病可归属于传统中医学“消渴病”的范畴，而失眠则可与“不寐症”相对应。明代医家张景岳在其著作《景岳全书·不寐》中提到“不寐症虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神不安则不寐。其所不安者，一由邪气之扰，一由营气不足耳。”上述这段话恰如其分地反映了消渴病患者出现不寐症状的基本病机特点。正是由于消渴病患者阴津亏损，燥热偏盛，以阴虚为本，燥热为标，阴虚而生内热，两者互为因果，阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴愈虚。热邪上扰心神，以致心神不安而成不寐；而阴虚则神失所养，也可致失眠。因而“阴虚内热，上扰心神，兼以心神失养”是为本病病机的关键[10]。临床上采用中医药治疗糖尿病患者出现失眠症状的关键，是以滋阴清热、养心安神为根本大法。

笔者根据糖尿病合并失眠患者的疾病特点，同时，结合临床实际和自身经验，常用加减黄连阿胶汤治疗此类病症。本研究以黄连阿胶汤为主方，此方出自《伤寒论》“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧”这一条文，临床常用于治疗以“肾阴亏虚，心火亢盛，心肾不得相交”为主要病机的失眠症患者，该方由黄连、黄芩、芍药、阿胶及鸡子黄5味中药组成。其中：黄连味苦而性燥，苦为火之味，燥为火之性，正与心相同，因而最善泻心之君火，因其气寒，又能入肾，以去肾之相火；黄芩气平味苦，亦善清心火，以助黄连清火之功；芍药则善滋阴养血，退热除烦，能收敛上焦浮越之热下行自小便泻出；阿胶色黑质润，最能滋益阴液，而鸡子黄能涵育真阴。上述药物组合成方，大有滋养肾阴，降泻心火之功。笔者临床使用黄连阿胶汤治疗糖尿病合并失眠的患者，常去用煎服不便的鸡子黄，加用酸枣仁、柏子仁、龙眼肉，其中：酸枣仁味酸气平，功能宁心安肾，心肾得之则神安，最善治虚烦不得寐；柏子仁气平味甘，色赤入心，功能养心气、宁心神，故能治心虚惊悸怔忡，又能润肾燥，因而也能治虚火上扰所致之虚烦不寐；龙眼肉其味甘性平，其津液充沛兼具润燥之性，因而具有补益心气并助心血之生化的功能，故能治疗心虚怔忡，寝不成寐。上述诸药即构成笔者临床常用的加减黄连阿胶汤，全方具有滋阴清热、养心安神之功，用于治疗糖尿病合并失眠症患者，方证相合，疗效显著。

人体双耳廓上的耳穴与人体五脏六腑及十二经络有着紧密的联系，基于“有诸内必形诸外”的传统中医理论，其可以映照人体内在脏腑的病理状态。因此，可以耳穴为点来治疗人体内在的病变。《灵枢》所言：“耳者，宗脉之所聚也。”“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走孔窍，其精阳之气上走于目为睛，其别气走于耳而为听。”有研究[11]表明，耳廓内蕴含丰富的神经，通过贴压的方法直接刺激耳穴，可以有效地调节中枢神经系统，使神经的抑制和兴奋达到一个平衡的状态，从而起到改善睡眠的作用；而王不留行籽则具有理气调血，疏经通络之功效，临床用其贴压耳部穴位，能够调和脏腑，沟通阴阳，从而改善患者的睡眠功能[12]。目前，有不少研究[13-15]发现，采用耳穴压豆的治疗方式，可以有效改善糖尿病患者的睡眠质量。

本研究结果显示，采用加减黄连阿胶汤内服配合耳穴压豆治疗糖尿病合并失眠，治疗后，2组患者的中医证候总积分明显改善（P＜0.01），且观察组在改善中医证候总积分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。2组患者的PSQI评分明显改善（P＜0.01），且观察组在改善PSQI评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。2组患者的FPG与PPG含量均明显改善（P＜0.01），且观察组在改善FPG与PPG含量方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。

综上所述，加减黄连阿胶汤联合耳穴压豆治疗糖尿病合并失眠，能明显改善患者的失眠症状，提高患者的生活质量，临床效果显著，值得在临床进一步推广应用。