345例阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者中医证候分布规律研究

蒋凡， 刘元献， 黄廉鑫， 朱海华， 何强亮

（1.广州中医药大学第四临床医学院，广东深圳518033；2.深圳市中医院，广东深圳518033）

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）是耳鼻喉科常见的慢性疾病，以睡眠时反复出现上呼吸道阻塞，导致间歇性缺氧和高碳酸血症的一种睡眠障碍性疾患。主要表现为眠时打鼾、呼吸暂停、憋醒、夜尿增多、睡眠行为异常、白天嗜睡、反应能力及记忆力下降等[1]，常合并心脑血管、肾脏等器官功能损害，是一种被严重低估的全身性疾病。近年来，其发病率呈逐年上升趋势，我国发病率高达3%～5%[2-4]。目前治疗尚缺乏特效药物。大量研究表明，中医药在治疗OSAHS中能发挥较大作用[5]。OSAHS属中医学“鼾症”的范畴[6]，而其中医证型分类目前尚无统一标准。本研究拟通过对345例OSAHS患者的中医证候分布情况进行研究，以探讨OSAHS的中医证型分布规律，从而为OSAHS的中医临床诊疗提供客观参考依据，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象收集2019年2月至2020年2月就诊于深圳市中医院耳鼻咽喉科门诊的明确诊断为OSAHS的患者，共345例。

1.2 诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组编纂的《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011年修订版）》[7]中的诊断标准：①临床有典型的夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停，日间嗜睡[爱泼沃斯嗜睡量表（Epworth Sleepiness Scale，ESS）评分≥9分]，多导睡眠监测（PSG）提示睡眠呼吸低通气暂停指数（AHI）≥5次/h。②日间嗜睡不明显（ESS评分＜9分）者，AHI≥10次/h。

1.3 纳入标准①符合上述OSAHS诊断标准；②年龄在18～75岁之间，性别不限；③沟通及理解能力良好，能配合相关问卷调查；④自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准①不符合纳入标准的患者；②合并有心、脑、肝、肾等严重原发性疾病的患者；③中枢性睡眠呼吸暂停综合征患者；④近期服用中药及影响PSG监测结果药物（如镇静类药物）的患者。

1.5 研究方法

1.5.1 信息收集根据《中医临床诊疗术语：证候部分》[8]、《中医诊断学》[9]等制定包括患者的一般情况（性别、年龄、身高、体质量）、现病史、既往史及中医四诊资料的问卷表，并对证候和舌脉象名称进行规范，如“渴”细分为“渴喜热饮”“渴喜冷饮”“渴不欲饮”，“白苔”细分为“薄白苔”“白厚苔”等，根据问卷表进行信息收集。

1.5.2 建立数据库通过Excel 2010建立OSAHS四诊资料数据库。首先，由第一人根据问卷表录入完整的数据信息，如编号、证候名、舌脉象等；其次，由第二、三人对第一人录入的数据进行认真核对，以保证数据的准确性。

1.6 统计方法应用Excel 2010建立OSAHS四诊数据库，对每张问卷表出现的证候、舌脉象等进行赋值量化，出现的四诊资料赋值为1，未出现的四诊资料赋值为0，依次录入。然后分别对证候、舌脉象进行频数分析，根据频数分析结果归纳核心证候群，运用统计软件IBM SPSS Statistics 26.0的系统聚类方法进行聚类分析并产生相关系数矩阵表和树状图。

2 结果

2.1 频数分析及归纳

2.1.1 证候频数分析运用Excel 2010进行频数统计后得出，本研究共纳入患者345例，证候数有55个，所有患者的总证候频次为5 325次，出现频数最高的前15个证候为：睡眠打鼾、张口呼吸、头晕头昏、头身困重、形体肥胖、胸闷、夜间憋醒、白天嗜睡、咽中堵塞感、脘腹胀满、神疲乏力、便溏、食少纳呆、少气懒言、神情淡漠，其中睡眠打鼾、头晕头昏、张口呼吸、头身困重、形体肥胖，其分布频率均大于65%。结果见表1。

表1 345例阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患者证候分布频数及频率情况Table 1 Comparison of the frequency and relative frequency of symptoms of 345 cases of OSAHS patients

2.1.2 舌脉象频数分析对345例OSAHS患者的舌脉象进行频数统计，发现临床上常见的舌象为：舌胖大、舌边齿痕、苔腻、苔滑、舌黯；临床上常见的脉象依次为：脉滑、脉细、脉弦、脉涩。结果见表2。

表2 345例阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患者舌脉象分布频数及频率情况Table 2 Comparison of the frequency and relative frequency of tongue manifestations and pulse condition of 345 cases of OSAHS patients

2.2 聚类分析

2.2.1 聚类结果对于归纳出的75个证候及舌脉象，总出现频次为7 320次，其中因睡眠打鼾为OSAHS的常见、必备临床症状，证候潮热、盗汗、五心烦热频率小于5%而被舍弃，故最终将71个四诊资料运用统计软件IBM SPSS Statistics 26.0的系统聚类方法进行聚类分析。根据OSAHS的临床特点，由两位具有高级职称的中医师带领的5位具有中级职称的医师组成专家组进行讨论分析后，最终认为当聚类标尺为19.0，聚成5类时，证候群分类比较清晰合理。分别为聚类1：鼻息灼热、呼吸急促、喉间痰鸣、喘息、胸闷、心悸、身热、烦躁、失眠、健忘、口苦、咳黄痰、口干喜冷饮、形体消瘦、小便短赤、大便干结、舌红、苔黄、少苔、边有齿痕、脉数；聚类2：面色晦暗、咽中堵塞感、肢体疼痛、瘀斑、胁痛、口渴不欲饮、善太息、唇紫黯、舌黯、苔滑、络脉青紫、脉弦、脉涩；聚类3：张口呼吸、夜间憋醒、形体肥胖、头身困重、痰多色白、肢体浮肿、咳白黏痰、脘腹胀满、舌胖大、苔腻、苔白厚、脉滑；聚类4：面色萎黄、神疲乏力、少气懒言、动则气促、食少纳呆、便溏、咳痰清稀、白天嗜睡、易感、头晕头昏、舌淡红、苔薄白、脉细、脉弱；聚类5：神情淡漠、反应迟钝、耳鸣、畏寒肢冷、渴喜热饮、腰膝酸软、夜尿频繁、干咳、脉沉、脉迟。结果见图1。

图1 345例OSAHS患者四诊资料聚类分析树状图Figure 1 Dendrogram for cluster analysis of the clinical data obtained by four TCM diagnostic methods of 345 cases of OSAHS patients

2.2.2 聚类结果分析参考《中医临床诊疗术语：证候部分》[8]《中医诊断学》[9]及查阅相关文献，将聚类分析得到的证候群分类结果交给专家组，由专家组讨论、分析后，确定中医证型名称，即聚类1为痰热内蕴证，聚类2为气滞痰瘀证，聚类3为痰湿内阻证，聚类4为肺脾气虚证，聚类5为肾阳亏虚证。结果见表3。

表3 345例阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患者中医证型分类Table 3 Clustering results for of the syndrome manifestations of 345 cases of OSAHS patients

2.3 345例OSAHS患者中医证型分布情况根据聚类分析所得出的证候群所对应的中医证型，对345例OSAHS患者进行辨证并对其分布情况进行分析。结果发现16例患者无法纳入到此5类证型中，说明聚类分析可得到OSAHS的主要证型，但临床存在个体差异，故将此16例患者剔除，将剩下的329例OSAHS患者中医证型分布情况进行分析。发现OSAHS患者以气滞痰瘀证（占32.22%）、痰湿内阻证（占26.75%）为主证，具体分布情况为：气滞痰瘀证（占32.22%）＞痰湿内阻证（占26.75%）＞肺脾气虚证（占23.40%）＞痰热内蕴证（占10.33%）＞肾阳亏虚证（占7.29%）。结果见图2。

图2 329例阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患者中医证型分布情况Figure 2 Distribution of TCM syndrome types of the 329 OSAHS patients

3 讨论

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是耳鼻咽喉科常见疾病，根据该病睡眠时打鼾、白天嗜睡、困顿、乏力等临床症状，认为其与中医学的“鼻鼾”“鼾眠”“鼾症”“嗜睡”“嗜卧”“但欲寐”“多寐”等病相似，目前多将其归属“鼾症”的范畴。对“鼾症”的认识，早在两千多年前的经典医籍《黄帝内经》就有记载：“夫起居如故而息有音者，此肺之络脉逆也，络脉之病人也微，故起居如故而息有音也。”而《伤寒论》中提出：“风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。”首次将“鼾”作为一个症状进行了详细的描述。巢元方在《诸病源候论》中对“鼾”做出了明确解释，曰：“鼾眠者，眠里咽喉间有声也。”并提出该病主要由“肥胖、气不调、咽喉病变、血气失和”引起。而对于其辨证分型，多是个人经验的总结，目前国内尚缺乏统一的辨证标准。肖全成[10]通过总结古代文献，将本病分为内热外寒鼾症、中阳虚鼾症、风温热鼾症3型。周忠辉[11]通过总结骆仙芳治疗鼾症的经验，将鼾症分为痰湿内阻、肺气壅滞证，痰浊壅塞、气滞血瘀证，肺脾肾亏、痰瘀交阻证，心肾两虚、阳气不足证等4个证型。赵彦青等[12]通过对王松龄教授治疗鼾症的经验总结，将鼾症分为肝旺痰阻证，痰湿内阻证，痰热蕴肺、脾肾亏虚证，肾气亏虚、痰热血瘀互结证等4个证型，认为本病多虚实夹杂。姚亮等[13]将鼾症的证型归纳为虚证和实证两大类，其中虚证包括气虚型、血虚型、肾阴虚型和肾阳虚型，实证包括痰湿型、痰热型、血瘀型。赵彩霞[14]通过对80例OSAHS患者的中医证型分布进行分析，将本病分为痰热内蕴证、痰热蕴结证、血瘀证、痰瘀互结证、气阴两虚证。白志冬等[15]认为，OSAHS的中医证型主要以痰湿阻滞型、痰热内蕴型、气滞血瘀型为主。陈沁等[16]将本病分为痰浊内阻、肾气不足、温困脾阳、心气亏虚等4个证型。

本研究通过对345例OSAHS患者的中医四诊资料进行频数分析，发现在证候上主要以睡眠打鼾、张口呼吸、头身困重、形体肥胖、胸闷、夜间憋醒、白天嗜睡、咽中堵塞感、脘腹胀满为主；舌象上以舌胖大、舌边齿痕、苔腻、苔滑、舌黯为主；脉象上以脉滑、脉细、脉弦、脉涩、脉数为主。综合证候、舌脉象，初步推断OSAHS患者与痰、湿、瘀、虚密切相关，与历代医家所得出的结论基本相符。如明代医家张介宾的《景岳全书》云：“脾胃虚弱，中气不足，运化水湿失司，痰湿内生，循足太阴脾经，痰湿搏击于喉间，发为此病……痰如拽锯”，认为鼾症主要与脾虚痰湿相关。王松龄等[17]认为，本病的基本病机为“脾肾亏虚、痰瘀互阻”，病理因素为“瘀”“痰”“虚”；侯宁等[18]认为，痰是本病最重要、最常见的致病因素；郑太昌等[19]认为，痰浊内阻，气机不畅，脉络壅滞，痰瘀互结，气道受阻，是本病基本病理机制。由此可见，鼾症与“痰”“湿”“瘀”“虚”等密切相关，是导致OSAHS主要的病理因素。

本研究通过对345例OSAHS患者的四诊资料进行聚类分析，发现本病辨证分型主要分为痰热内蕴证、痰湿内阻证、气滞痰瘀证、肺脾气虚证及肾阳亏虚证5个证型，其中以气滞痰瘀证、痰湿内阻证及肺脾气虚证为主。从中医的辨证观点来看，本病多属本虚标实之证，初起多由饮食不节，起居失常而导致肺脾受损，运化失司，津液输布受阻，水湿久聚成痰；加之深圳地处岭南，多湿多热，痰热内结、痰浊壅滞，致使脾气不升，浊气不降，痰浊搏击于喉间，气机阻滞、肺气不利，呼吸功能失常而发病。由于误治或失治，在疾病中后期，痰浊内阻，气机不利，气的推动功能减退，血液运行迟缓，故形成瘀血。“痰亦可化为瘀”“血积既久亦能化为痰水”痰瘀互结，互为影响；久病者必内虚，虚则运血无力，血脉不畅，再加上痰浊、瘀血等邪阻滞，则瘀更甚，虚和瘀可互为因果，并加重病情，以脏腑虚损与痰瘀互见。同时有研究[20]发现，本病在人群中的知晓率不足50%，认为需要治疗的患者更是不足5%。临床观察发现，由于对本病的认识不足，多数患者就诊时，多见于疾病中后期，故多以气滞痰瘀夹虚为主。

综上所述，OSAHS的中医辨证分型主要分为痰热内蕴证、痰湿内阻证、气滞痰瘀证、肺脾气虚证及肾阳亏虚证5个证型，该结果可为OSAHS的临床中医诊治提供参考。由于本研究为单中心、小样本研究，研究结果可能缺乏普遍代表性，期待今后开展多中心、大样本的临床研究，以进一步论证本研究结果。