护士经历患者自杀事件真实体验及应对质性研究的Meta整合

2021-08-08杨霞卫玉齐王瑞瑞甘燕玲

护理学报 2021年14期

杨霞，卫玉齐，王瑞瑞，甘燕玲

（1.天津中医药大学护理学院，天津 301617；2.天津市环湖医院神经外科七病区，天津 300350）

自杀事件是全球关注的公共卫生问题，每年有近80万人死于自杀，占全世界死亡总人数的1.4%[1]，身体疾病与自杀有很强的相关性，患有身体疾病的人群比一般人群存在更高的自杀风险[2]。研究显示，医院患者的自杀率是普通人群自杀的4～5倍，其中普通综合性医院患者自杀占2.0%，精神病专科医院患者自杀占3.0%～5.5%[3]。患者的自杀对护士来说是具有挑战性的经历，护士会承担更大的职业压力和心理压力，易出现工作热情降低、职业倦怠感和离职意愿增强等。目前，国内外相关研究多为量性研究，主要调查患者自杀的心理体验和影响因素等[4-6]。相关领域的质性研究虽逐渐增多，但单一的质性研究结果对护士经历患者自杀事件的真实体验、态度及应对策略等诠释较为局限。因此，本研究旨在通过Meta整合的方法，全面深入了解护士经历患者自杀事件后的真实体验及对自杀事件的应对策略，以期为减轻患者自杀事件对护士带来的伤害，并为有效预防患者自杀提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 文献纳入和排除标准纳入标准：（1）研究对象P（population）：经历过患者自杀事件的在职护士；（2）感兴趣的现象I（interest of phenomena）：护士对患者自杀事件的态度、感受、认知及应对策略；（3）情境Co（context）：在班护士经历住院患者自杀；（4）研究类型S（study design）：采用扎根理论、现象学、民族志、描述性等研究方法的质性研究。

排除标准：（1）重复及信息不完整；（2）无法获取全文；（3）非中英文文献；（4）采用混合方法设计，无法分离出质性数据；（5）会议、摘要或评述类文献。

1.2 文献检索策略计算机检索CBM、Ebsco、PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane、PsycINFO、CINAHL、MedLine、万方、维普及中国知网，搜索自建库至2020年12月有关经历患者自杀事件的护士真实体验以及应对策略的质性研究。英文检索词包括：nurse/registered nurse/nurse,registered、patient/patients/clients/client、suicides/suicide、qualitative research/qualitative study；中文检索词包括：护士/护理人员、患者/患者、自杀/自杀行为等。以PubMed为例，具体检索策略如图1。

图1 PubMed检索策略

1.3 文献筛选和资料提取分别由2位研究人员独立检索文献，并使用Endnote X8对文献进行去重，阅读文题和摘要后删去明显与主题不符的文献，进一步阅读摘要和全文，确定最终纳入的文献。最后进行文献资料提取，提取内容主要包括：作者、国家、质性研究方法、研究对象、主要结果。工作过程中2人相互核对，如遇分歧时，由第3名研究人员进行讨论解决分歧。

1.4 文献质量评价 2名研究人员根据JBI质性研究质量评价标准（2016）[7]对纳入文献独立进行质量评价，评价内容主要包括10项。文献质量结果分别为A、B、C 3个等级，A为偏倚可能性最小，说明满足所有标准；B为偏倚可能性中度，说明满足部分标准；C为偏倚可能性最高，不满足所有标准。最终只纳入A、B级质量文献，排除C级文献。评价过程中如遇意见不统一时，讨论并达成共识或由第3名研究人员仲裁。

1.5 Meta整合采用汇集性Meta整合的方法[8]对纳入8篇文献进行归纳整理，2位研究者对原始文献进行反复阅读、理解及分析，汇集性地整理研究结果，将得出的相似结果进行分类整合，最终整合结果形成新的概念。

2 结果

2.1 文献检索结果初步检索数据库得到969篇文献，严格按照质量评价分析文献质量，最终纳入8篇[9-16]，均为现象学研究。具体文献筛除流程及结果见图2。

图2 文献筛选流程

2.2 纳入文献的基本特征与方法学质量评价依据JBI循证卫生保健中心质性研究质量评价标准（2016）[7]进行文献的质量评价。纳入的8篇文献中，对哲学基础、方法学、资料收集、分析方法及结果做出了详细阐述，但大多未从文化背景、价值观的角度说明研究者自身的状况；仅3篇文献阐述研究者对研究的影响及研究对研究者的影响[13，15-16]；8篇文献明确研究方法与资料分析及表达方式具有一致性[9-16]；4篇文献伦理审查情况不详[9-11，16]，提示可能会造成一定的偏倚。纳入文献基本特征及文献质量评价结果见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 Meta整合结果研究者通过对纳入研究反复阅读理解和分析，总结形成34个结果，将相近结果进行归纳组合形成14个新的类别，进一步综合得到4个整合结果，结果1：护士对自杀事件的态度，包括肯定、矛盾或中立、否定3个类别；结果2：护士对患者自杀事件的认知和面临的困难，包括护士对患者自杀事件的认知、分析患者自杀危险因素、感知人力资源不足、专业能力有限、缺乏情感支持，渴望得到外界支持和帮助5个类别；结果3：患者自杀事件对护士的影响，包括消极情绪、对实践的压力、心理压力和对职业的影响4个类别；结果4：护士对患者自杀事件的应对方式，包括消极和积极应对2个类别。

2.3.1 结果1：经历患者自杀事件后护士对自杀的态度护士对自杀的态度会直接影响对自杀事件的觉察和鉴别，进而影响护理质量[17]。当班护士遭遇住院患者自杀事件，对患者自杀行为表示肯定态度（理解和尊重）（“如果一个人连死的权利都没有了的话，他会有多痛苦啊，我们应该尊重他的决定”[9]）；矛盾或中立（“我们怎么也拦不住一个人下定了决心去死的人，但是不管怎样都不希望他们用自杀来结束自己的生命”；道德上看这件事，我是不支持自杀行为的，但在现实中我能理解他，联想到自己是这种状况下也有我也撑不下去”[9]）；否定（“反对者表示自杀是逃避现实的方式，是对家人、自己、医护人员都是不负责的行为”[16]；“我觉得选择自杀的人格局很小，从没有考虑过家人的感受”[9]）。

2.3.2 结果2：护士对患者自杀事件的认知和面临的困难经历患者自杀事件后，护士在分析思考患者自杀的危险因素时发现躯体疾病、治疗费用的负担、自尊水平降低及负性生活事件都有可能导致患者自杀。其中躯体疾病是患者有自杀念头的重要原因之一，有研究显示，疾病严重程度通常与产生绝望感直接相关[18]；治疗费用的负担（“患者因治疗费用问题，好几次拒绝治疗，最后选择自杀结束自己生命”[11]）；自尊水平降低（“她是一名退休教授，之前在医院工作，社会地位很高，但因为疾病不能自理需要依赖他人，自尊水平下降，最后选择了自杀[11]”）；负性生活事件（“患者一直沉浸儿子3个月前去世的事件中，最后选择了自杀”[11]）。

经历患者自杀事件后，护士在实践工作中面临各种困难。护理工作密集程度高，护士长期处于超负荷工作状态，人员配置不足导致护士未能及时巡视病房和发现问题（“可我在接班时并未发现异常，并且那天晚上输液治疗都特别多，我完全没有时间按点去巡视病房”[12]）；自感专业能力有限（“我不知道该如何预防，医院病房和厕所属隐私地方，没有监控，不可能24 h监管患者，患者也会隐藏他们的自杀意图[16]”；“我不知道怎么和他们沟通，死亡是一个敏感话题，我不可能问他们是否想自杀，不知道如何察觉他们的自杀意念[16]”；“患者隐瞒了他们的自杀意图，所以没人预测他们会做什么，并且那些自杀的患者在之前看起来都很正常[15]”）。事后缺乏情感支持（“自己值班遇患者自杀事件，上级领导怀疑自己的工作能力，让我觉得自己有很大的压力”[10]）；渴望得到情感支持（“事后我需要安慰，护士长没有意识到，然而同事安慰对我没起作用。父母发现我情绪低落后向他们倾诉我的委屈”[16]；“自己值班时患者自杀，我很担心上级领导怀疑自己的能力，其实我是想要他能理解我的不容易”[10]）。

2.3.3 结果3：患者自杀事件对护士的影响经历患者自杀事件后，护士普遍存在消极情绪。震惊、害怕（“多数护士一开始听到患者自杀事件时都表示震惊[10]”；“患者像鸟一样飞了下来，太令人震惊了，我甚至不想去现场看那个患者”[15]；“当时半夜确认患者身份后，看到血腥场面当场吓哭了，第一次经历感到恐惧紧张，不能正常上班，好几天吃不下饭”[13]；“患者和她丈夫在走廊，趁丈夫不注意就跳楼了，当时我大脑一片空白”[11]；“当班护士当时一身冷汗、失眠、吓得说不出话、双脚发软”[10]）；无助、愧疚、自责（“经历患者自杀死亡让我感到特别无助，很后悔自己没有提前发现患者有自杀倾向”[10]；“患者是跳楼自杀的，我要是早十分钟巡视，发现并制止就不会发生这样的事了，是我自己工作没做好，感觉很愧疚”[13]）。

此外，护士在实践中表现出不同程度的压力反应。心不在焉的工作状态（“我受到强烈的刺激，我已经失眠好几个月了，工作也心不在焉，甚至因为巨大的压力而想到辞职”[16]）；事后致护士在工作期间过度警惕（“只要是上夜班，我都会反复提醒自己要多留心，以防发生患者自杀事件”[12]；“窗户开口的宽度进行改进，一旦有人指出哪里有问题，我必须每天检查，而且如果入院一个不怎么说话的患者，我会特别关注他。”[16]）；职业认同感发生改变，认为职业风险高、出现职业倦怠感（“这份工作每天那么忙，还要处理患者闹自杀，让我很提心吊胆的，现在的工作真难干”[12]；“有时对工作感到失望、情绪低落，晚上不想工作，甚至不想去上班”[16]；“想转行的念头越来越强烈”[12]）。

2.3.4 结果4：护士对患者自杀事件的应对方式经历患者自杀事件的发生，护士采取消极或积极的应对方式。积极的应对方式：通过转移注意力来调整心态（“会通过忙碌的工作来忘记，下班也会避免独处”[10]；“我请了几天的假，去放松自己”[12]）；倾诉自己的痛苦是最常见的缓解方式，她们的家人或朋友常常成为护士舒缓情绪时依靠的肩膀（“我向我的朋友发泄，我需要被我的朋友理解和安慰，有人给我做了一顿很棒的饭，答应随时陪着我，他们是我的财富”[16]）；为了让自己尽快走出不愉快的经历，强迫自己不去回忆那些场景（“如果不是特别需要，我不会进入患者住的病房，以免想起自杀的场面使我紧张”[16]）。消极的应对方式：回避（“就我个人而言，我不太愿意去碰触这种回忆”[12]；“如果不是真的需要，我是不会进自杀患者住过的病房，免得回忆起自杀的场景让我紧张”[16]）。

3 讨论

3.1 为经历过患者自杀事件的护士提供强有力支持患者自杀事件突发对绝大部分护士来说难以接受，患者自杀常引发护士恐惧、紧张、害怕责备、自我怀疑、激动、不能接受现实等消极情绪[19-20]。本研究Meta整合结果显示，护士在班遭遇患者自杀事件后表现出不同程度的心理应激反应，影响其正常工作和生活，与Busch等[21]研究结果一致。然而，许多医院未将心理相关知识纳入培训内容中，护士普遍存在心理知识储备不足的问题，导致护士不能及时发现并识别心理异常患者的自杀意念和自杀计划，患者自杀事后不能及时走出负面情绪。医院需关注遭遇患者自杀事件后的护士，关注其心理健康问题，评估其情绪现状及需求，为其提供专业化的心理咨询，提供专业系统的心理疏导，及时给予支持、鼓励和帮助，必要时安排护士调班休假，使其尽快走出自杀事件的阴影；在工作中充分肯定他们的价值，调动护士工作积极性。

科室内夜间护士的人员配备与管理是预防住院患者自杀事件发生的重要因素[22]，合理排班机制能有效降低护士的工作压力及负面情绪，促进身心健康。整合结果发现，夜班护士存在工作量较大，护士时间紧迫、疲劳、警觉性下降等困难，这都会增加患者自杀事件的发生[12-13]。研究发现，早上、午夜、凌晨是不良事件的高发期[23]，护理管理者应着重各班次安全防范工作，合理安排早、晚、夜班次的护理工作人员，不定时巡视病房，评估患者自杀的危险因素，如有发现异常情况应及时处理，将自杀事件及时扼杀在摇篮中。

3.2 建立对自杀事件的积极态度本研究Meta整合发现，护士对患者自杀的态度分为肯定、中立和否定，通常与护士自身的宗教信仰、道德观、对生死问题的价值观以及患者选择做什么、不做什么的权利有关。研究表明，护士作为面对患者的一线工作者，对自杀的态度和与患者安全间存在紧密的联系，积极应对自杀事件的护士可以提前并准确识别患者自杀危险因素，及时采取措施，成功预防自杀事件的发生；而消极应对自杀事件的护士会直接影响他们对自杀的风险评估和护理质量[24]。因此，对护士实施干预性教育（死亡教育、心理健康或心理危机干预培训等）有利于改变其消极态度，且后天学习与教育方式能使其正确面对生命与死亡，形成更加积极向上和理性的生命价值观，更好地预防患者自杀事件的发生。

3.3 建立预防患者自杀评估机制本研究Meta整合结果显示，护士在工作中难以识别患者自杀危险因素。自杀是因心理冲突而自我毁灭性的一种失常行为[25]，护士作为自杀“守门人”，应该具备关于自杀预防的知识、工作态度和干预技能，及早识别自杀征兆，劝说自杀者寻求帮助，降低其自杀意念[26]。然而，在目前我国临床工作者的理论学习和医院培训中尚缺乏有关自杀预防及处理，临床工作者也未将自杀事件预防列入工作日程中。提示医院管理者一方面应积极主动开展自杀相关知识培训和实践培训，从认知层面、理论知识、实践上提高护士对自杀的评估、监测、预防及应对自杀的工作能力。培训内容包括自杀的流行病学特征、自杀行为的影响因素等基本知识，强调生命的意义等，培训识别自杀征兆的能力和应对技能等；另一方面应加强对易发自杀患者的评估，如严重的慢性疾病患者及恶性疾病患者、躯体疾病合并心理问题的患者、长期住院，经济困难而有治疗不佳的患者、缺乏家庭及社会支持的患者、有自杀既往史的患者等。同时，采取措施消除或减轻严重的环境危险因素，去除不安全因素，严加管理病室环境等。此外，护士应该要认识到，自杀干预重在早期发现、前期阻断，而不是在自杀行为开始实施后才予以干预。