医护协作型慢性难愈合溃疡门诊的初步构建及实践

付阿丹，王莉，许琍文，杨静，张雪玉，曾倩姣

（华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院a.护理部；b.内分泌科，湖北 武汉 430014）

慢性难愈合溃疡是一个总的概念，指各种原因造成的体表损伤≥1个月且无愈合趋势的溃疡[1-2]。由于该疾病种类多、发病机制复杂、治疗难度大、并发症多、治疗费用高等特点，带来沉重的医疗和社会负担。在我国没有形成一个独立的慢性难愈合溃疡学科，也没有专业的医护人员，各种复杂溃疡分散在医院骨科、烧伤、内分泌科、血管外科、门诊等大约6～7个科室治疗，这些科室实际上很难进行针对性专科治疗，因此形成“都在治，而都没有真正治”的局面。2019年6月我院开始探索并建立医护协作型慢性难愈合溃疡门诊，由慢性难愈合溃疡门诊协调相关科室，开展基于规范化的慢性难愈合溃疡医护协作诊疗，作为全院多学科联合诊疗平台的重要组成部分，发挥各专科技术优势，为疑难病患制定最优诊疗决策，依托多学科联合诊疗平台、医院信息平台及伤口专科护士，将慢性难愈合溃疡患者的首诊、复诊、随访、“互联网+”延续护理、康复指导等紧密整合在一起，为患者提供一站式的诊疗服务。现将我院医护协作型慢性难愈合溃疡门诊的建立与实践报道如下。

1 临床资料

2019年6月—2020年12月在本院门诊的慢性难愈合溃疡患者368例作为研究对象，其中男112例，女46例，年龄29～83岁。疾病诊断：糖尿病足124例，压力性损伤87例，血管性溃疡59例，细菌感染性创面54例，癌性溃疡23例，药物性皮肤溃疡15例，痛风石创面6例。文化程度：小学及以下的有67例，初中148例，高中95例，高中以上48例，10例不详。

2 方法

2.1 慢性难愈合溃疡门诊的构建

2.1.1 组织与成员

2.1.1.1 医护协作诊疗管理团队 在医院医务处及护理部授权下，由慢性难愈合溃疡门诊负责协调相关科室和临床团队，成立慢性难愈合溃疡医护协作管理团队，以及技术总监、专家组、秘书组。医护协作管理团队负责人由分管医疗/护理副院长担任，医务部主任及护理部主任担任副组长，负责团队整体运行、质量督导及流程改善。技术总监由内分泌科技术顾问担任，定期对医护协作诊疗质量进行评价。

2.1.1.3 秘书组 秘书组有4人，由3名医生及1名护士组成。主要负责慢性创面诊治的医疗和护理沟通协作，负责联合会议及疑难病例讨论会的协调及记录，负责就诊患者资料的整理及数据的统计。

2.1.2 门诊布局及设施 门诊设置在门诊二楼2个诊室（标识“慢性难愈合溃疡门诊”），挂号名称为慢性创面及糖尿病足多学科诊疗专病专家号。慢性难愈合溃疡门诊除配备诊室常规硬件设备外，还配备有如下设施。（1）设立“慢性难愈合溃疡门诊”标牌和路引；（2）可升降换药椅及无影灯，便于患者不同体位及卧位进行伤口处理；（3）中心吸引器、超声水刀、伤口冲洗器、红外线治疗仪、携式负压吸引仪、无菌物品柜、敷料展示柜、治疗车及各种换药敷料；（4）配备由我院护理人员自创研发的国家实用新型专利换药支架及腿部换药台；（5）基本抢救及生命体征监护设备及消毒设施；（6）1台电脑，可与我院住院电子病历系统及紧密型医联体单位的系统进行联网，调取患者住院期间及紧密型医联体单位住院和随访治疗；（7）信息平台是由第三方信息公司人员联合我院信息科、护理部、网络医疗部，于2018年10月在我院糖尿病慢病管理系统上升级研发，具有疾病管理、在线沟通、院外护理服务功能。

2.1.3 制度与职责 制定医护协作诊疗工作制度及人员职责，成员分工明确，团结合作，共同进行慢性难愈合性溃疡的诊治及管理工作。创面修复组医护共同进行疾病评估、资料收集、检查化验分析、创面处理，同时伤口专科护士还需针对患者伤口类型及个性化需求开展宣传教育和沟通指导，尤其是糖尿病、脑卒中等慢性病患者，重点做好康复指导、疼痛管理、健康教育、心理支持，根据患者随访管理或开展互联网+延续护理。外科治疗组医师根据评估结果分析，制定系统治疗计划、手术干预，解决换药不能治愈的疑难创面或疑似癌变伤口；血管科介入组医生负责血管的相关检查及血管介入手术。

2.2 慢性难愈合溃疡门诊的服务模式的实施

2.2.1 患者就诊流程 难愈合溃疡门诊每周一至周五全天开诊，由医护协作诊疗管理团队成员轮流坐诊，具体时间依据排班表坐诊。服务对象可通过预约挂号到慢性难愈合溃疡护理门诊进行就诊。主要服务对象为糖尿病足、压力性损伤、血管性溃疡、癌性溃疡、放射性溃疡、药物性皮肤溃疡、特殊细菌感染性创面、痛风石创面，以及各种医源性创面等为代表的各类疑难慢性难愈合创面。患者就诊后由首诊医生及门诊伤口专科护士共同评估，医生开具常规医嘱，如诊断、既往史、检查、检验等，根据检查检验结果及病情行相应治疗；门诊专科护士负责患者全身评估、伤口局部评估、健康宣教、护理记录、信息反馈、电话回访及“互联网+”延续护理工作；同时根据结果，医护共同评估及方案制定，包括营养状况，基础疾病，血管功能（超声检查、踝肱指数、经皮氧分压），创面局部评估（类型、部位、大小、分期、渗液、气味、出血、周围皮肤、疼痛及感染情况）等。如果患者就诊时存在危及生命的原发病及并发症、重要脏器终末期情况，则先分诊至相应专科积极治疗原发病或并发症改善一般状况为主，创面处理根据患者病情择期进行。

病情需要收入院治疗患者，根据慢性难愈合性溃疡收治流程，完善相关检查后收入相应专科（主要有内分泌科、骨科、整形外科、血管外科）。因该类疾病治疗周期长、费用高、疗效因人而异，故在患者收入院前，首诊医生需进行初步谈话，告知患者及家属诊疗计划、费用及风险，询问患者及家属就诊意愿和治疗配合度，在确认患者及家属治疗意愿后再收入院。

2.2.2 病例讨论 病例讨论会由医护协作诊疗秘书根据首诊医生提出的建议时间，最终协商确定病例讨论时间；由首诊医生医师对病例进行汇报，团队专家成员（特别3个亚专业组组长）根据资料分析及患者体查情况提出明确的个人意见；医护协作诊疗团队组长、医护协作诊疗团队组长、技术总监、亚专业组组长一起总结，确定最优治疗方案；根据患者病情指定专人对患者及家属谈话；诊疗方案实施（包括介入治疗、大截肢、骨搬移、血管扩张、搭桥等专业性较强的手术等）；医护协作诊疗团队组长全程督导，确保病例讨论会商定的诊疗决策能付诸临床实施。讨论会要求在患者首次接诊后48 h之内进行，根据患者病情进展，疑难病例讨论会可再次召开，不限次数及形式。病例讨论会后应及时或次日，由首诊医生或其上级医师与患者及家属沟通病例讨论会诊疗建议，包括疾病的诊断、治疗方案的选择，以便患者或家属在良好的知情同意下做出决定。

2.2.3 资料整理 病例讨论会上，由秘书详细记录专家的发言及诊疗决策，会议结束后将相关数据、会议资料、病例资料整理留存。每一份病历都有1份完整的多学科讨论记录，包括患者基本信息、病史、诊断、相关检查、讨论目的、专家意见和专家签名等，便于日后的随访和回顾性分析。

首先，媒体融合改革已经进入深水区，一些地市媒体的领导层还没拿出“壮士断腕”的决心进行融合。现阶段，多个地方的地市级党报传统媒体发行量锐减，其经营收入也受到影响，出现“断崖式”的下滑、读者严重流失的问题越来越突出，大家也都认识到了这个问题的严峻性，媒体的领导都表态自己重视新媒体发展，但实际情况是，无论是领导力量还是采编力量仍然固守在传统媒体层面。再者是融合发展的紧迫感与自觉性不够。一些人认为，虽然传统媒体遇到诸多困难，但党报可以走财政补贴之路，以及来源稳当，地市级传统媒体这样的生存与发展理念，阻碍了传统媒体与新兴媒体融合发展。

2.2.4 随访管理 患者诊治1周后，由秘书组成员对患者进行随访，随访内容包括患者执行专家诊疗计划的情况以及治疗后病情的变化情况，而后将随访结果反馈至医护协作团队，专家组再视情况调整诊疗方案。3个亚专业组伤口护士结合诊疗计划及患者需求，制定患者详细随访计划。同时依托线上管理平台，将患者检查、检验等结果进行自动测评、汇总及留存，为患者后续治疗提供依据和参考。线下伤口专科护士根据患者病情及溃疡面处置情况每周进行电话随访，了解患者症状、溃疡面情况、疼痛、营养、康复、服药等内容，必要时行“互联网+伤口延续护理”。

2.2.5 定期总结及培训 医护协作诊疗组长带领秘书组成员每季度召开工作会，从质量管理、绩效运营管理、成本管理三方面开展。分析讨论工作重要环节的隐患问题并及时改进，将就诊患者数及随访结果进行统计和总结，及时发现问题并将结果与问题反馈至专家组，由专家提出相应的解决方案，并作好阶段性调整。

慢性难愈合溃疡的防治涉及管理、技术、护理以及学科建设和人才培养等多方面，是一个系统工程。因此，技术总监带领团队成员每2周开展业务学习或专业知识培训，主要包括各专科疾病病因学、发病机制、防控措施、创面处置技能、创面类疾病的临床表现、创面类疾病的病情观察和护理要点、创面类疾病局部治疗设备、仪器的使用方法等内容。

2.3 评价指标 收集2018年1月—2019年5月（实施前）和2019年6月—2020年12月（实施后）的各项评价数据，并进行比较。

2.3.1 慢性难愈合性溃疡治愈率及治愈率 溃疡面愈合标准为:被上皮完全覆盖、氧化反应测试阴性，随访10 d内无再次感染及破溃；治愈率=慢性难愈合性溃疡愈合例数/同期疑难慢性创面总例数×100%[3]。

2.3.2 患者及医护人员满意度 患者的满意度以由医院质量管理办公室工作人员进行问卷调查，调查内容包括就诊流程、诊疗技术和护理服务三方面，得分≥90分为满意；医护人员满意度调查主要为对医护协作型慢性难愈合溃疡门诊的工作满意度，问卷得分≥90分为满意。

2.4 统计学方法 采用SPSS 19.0对数据进行统计分析，采用频数、率进行统计描述，采用卡方检验进行统计推断，P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 医护协作型慢性难愈合溃疡门诊接诊量及治愈率比较 2019年6月—2020年12月与2018年1月—2019年5月相比，2020年难愈合性溃疡接诊量增加了23.9%，治愈率提升明显（P<0.05）。见表1。

表1 慢性难愈合性溃疡门成立后创面治疗量及治愈率比较

3.2 患者及医护人员满意度比较 慢性难愈合性溃疡门诊成立后患者及医护人员满意度均较实施前提高（P<0.05），见表2。

表2 慢性难愈合性溃疡门成立后患者及医护人员满意度比较

4 讨论

4.1 开设慢性难愈合溃疡门诊提高了患者的治愈率和满意度 研究显示中国糖尿病患者发生糖尿病足溃疡的比例为4%～10%，糖尿病足溃疡死率高达11%，截肢率高达22%[4]。仅仅就糖尿病足发生率来看，疾病防控形势十分严峻，其病以特征性流行病学变化规律、发病人群高、防治难度大等特点，使其防治模式迎来了新的机遇和挑战。本院为湖北省大型三级甲等综合医院，门诊分科众多，既往没有专门的科室或门诊收治这类患者，给疑难杂症患者造成就诊选择困难、难以得到及时有效的诊治。2019年6月—2020年12月慢性难愈合性溃疡诊疗与2018年1月—2019年5月相比接诊量增加23.9%，治愈率和满意度明显提高（P<0.05）。在新型冠状病毒肺炎期间，有54 d溃疡护理门诊及“互联网”+护理服务未开展，专科护士以线上指导为主。这可能与建立医护协作模式既可及时诊断，也汇集多学科优势技术有关。本研究结果证明通过建立创面治疗为主诊疗平台，整合多学科医疗护理资源，打破科与科、医与护之间的壁垒，不仅带动医院6～8个相关学科的转型发展，为医院转型发展提供新的生长点，还顺应了患者的健康护理需求，有效促进溃疡愈合、提高患者满意度。

4.2 慢性难愈合溃疡护理门诊服务内容的设置依据 我院主要根据国家卫生健康委员会办公厅发布“关于加强体表慢性难愈合创面(溃疡)诊疗管理工作的通知”[国卫办医函（2019）865号]和“医疗机构创面修复科基本标准”和“创面修复科临床医师，护士基本技能要求”2个指导性文件[5]和相关文献及临床实践需求确定慢性难愈合溃疡门诊的工作职责及内容。由于慢性难愈合溃疡费用高、老龄化，许多患者病情发展到非常严重的程度才来医院治疗，因此迫切需要建立“基于大医院创面治疗中心和社区卫生中心双向联动与转诊机制”[6]，实现难愈合溃疡患者在大医院的深度治疗与在社区卫生中心和家庭康复治疗相协调的链式管理体系。其次，在传统的医院科室设置中，门诊换药室主要是专科护士处理简单伤口，对于复杂创面或病情危重患者无法给予及时有效的精准治疗。随着伤口专科护士及伤口治疗师应运而生，专科护士在创面治疗管理体系中对提高伤口整体诊治水平，形成强有力的创面治疗专科团队，高效优质的服务具有重要意义。

4.3 慢性难愈合溃疡护理门诊面临的挑战

4.3.1 规范化管理体系 标准和规范是行动的指南与遵循的原则。门诊作为患者进入医院后最先接触的部门，是医院对外服务的重要窗口，因此规范科学的工作模式和管理方法是门诊持续发展的有力保障[7]。由于复杂难愈合溃疡涉及多个学科，很难在统筹兼顾患者综合状况的基础上制定出及时有效的统一治疗方案；医护人员专业水平参差不齐，诊疗路径无统一标准；新科室的建立牵扯到专科医生、护士的调配，医院的总体发展规划，门诊场所的安排，器材设备的采购，以及相关创新研究的经费划拨等一系列问题。因此，慢性难愈合溃疡门诊建设不仅需要单位决策层重视，还应当统筹考虑和整体布局。

4.3.2 融合的诊疗关系 慢性难愈合溃疡治疗是一个专科性强的学科，但大多数医院仍没有摆脱传统观念，依附于烧伤科、内分泌科、骨科等某一科室，没有从溃疡形成原因“疾病化”属性着手；没有从预防、治疗、康复、教学、科研等综合角度成立独立的学科。因此，慢性难愈合溃疡门诊需要确立定位，如何处理好与其他学科的诊疗关系[8]，如何发挥伤口专科护士在创面治疗中重要作用，如何丰富慢性溃疡医疗服务内涵等是我们首要考虑的问题。在这种形式下慢性难愈合溃疡护理门诊的建立需要得到相关专科的支持，借鉴管理经验，整合各专科优势技术，培养专业强、技术精的复合型医护人才，开展大医院创面治疗和基层卫生服务中心双向联动机制，才能在学科林立与竞争激烈的环境中获得发展。

4.4 局限性和展望 《“健康中国2030”规划纲要》明确提出，健康中国要从以“治病”为中心转变为以“健康”为中心，关注全生命周期的健康管理。医护协作型管理模式与慢性难愈合溃疡有效结合，不仅满足患者最突出“刚性需求”，还扩大医护人员的从业范围，整合优质医疗资源，提升伤口医护团队专业能力，促进了慢性难愈合溃疡这个新型学科发展。在今后工作中，我们进一步完善管理机制，规范就诊流程，拓展医疗服务领域，与此同时以期突破创新，探索“在医师的指导下开放伤口专科护士处方权开具处方”及“DRGs医保支付模式下疾病管理”，为新时期门诊专业化的建设提供借鉴和启示。此外，本研究纳入病例数量有限，服务辐射面有限，相关结果有待进一步跟踪研究及扩大样本量研究。