口腔医生工作相关肌肉骨骼疾患影响因素及发生模式分析

张平，张伟伟，白希婧，肖玉霞，陈浩，张英，黄沪涛

1.上海市化工职业病防治院，上海 200041

2.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院口腔科，上海 200031

3.天津市口腔医院口腔颌面外科，天津 300041

4.日照市人民医院口腔科，山东日照 276826

工作相关肌肉骨骼疾患（work-related musculoskeletal disorders，WMSDs）是世界上最广泛的工作相关问题之一，是影响劳动者健康，降低其生命质量和造成经济损失的重要因素。口腔医生由于其工作特点，如需要高度关注和集中注意力，以及长时间处于同一姿势，容易发生WMSDs。国外多项研究显示，口腔医生WMSDs 患病率高于70%，甚至高达91.0%［1-3］。国内针对深圳市口腔医生的调查显示WMSDs 患病率高达88%［4］，而针对北京市和福州市口腔医生的调查结果为58.9%［5］。《2019 中国卫生和计划生育统计年鉴》显示，截至2018年我国口腔执业（助理）医师共26.1 万余人，因此推测可能有相当多的口腔医生正在遭受WMSDs 的困扰。本研究旨在调查WMSDs 在口腔医生中的发生情况，识别其影响因素，并采用潜在类别分析（latent class analysis，LCA）探索其可能的发生模式，以期为预防口腔医生WMSDs的发生提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以国内医院、牙病防治所及口腔诊所等机构的口腔医生作为研究对象。纳入标准：从事口腔诊治工作满1年；近1年在岗的口腔医生。排除标准：存在系统性疾病如风湿性关节炎的后遗症；有创伤史或创伤性事件所致继发的相关症状和体征。

1.2 方法

1.2.1 调查方法本研究为流行病学横断面调查，问卷调查采用自主编制的口腔医生工作相关肌肉骨骼疾患调查问卷［6］。调查时间集中为2020年4月15—22日。调查问卷采用电子问卷的形式，由最初招募的口腔医生介绍从事口腔诊疗工作的同事、同学或朋友参加调查。口腔医生在充分了解本次调查目的后，自愿填写调查问卷。调查内容包括口腔医生的一般情况，过去12 个月中颈部、腰部、肩部、上背部、腕手部、臀腿部、膝部、肘部、踝足部9 个部位的WMSDs患病情况以及可能的影响因素等内容。该调查问卷Cronbach’sα系数为0.803。本研究方案经上海市化工职业病防治院伦理委员会审批通过（2019ZFY002）。

1.2.2 WMSDs判别标准本次调查中WMSDs的判别标准为过去12 个月中颈部、腰部、肩部、上背部、腕手部、臀腿部、膝部、肘部、踝足部9个部位任一部位出现麻木、疼痛和活动受限等症状，且症状持续时间超过24 h，同时排除其他内科急症、身体残疾或外伤等影响肌肉骨骼系统症状的疾病［7］。问卷中给出了各部位范围的图示，便于调查对象确认相应的疼痛部位。

1.2.3 部分指标说明“注意体位”对应的问题为“在进行治疗时，是否会注意自己的姿势”；“体位评价”对应的问题为“您如何评价您工作时的体位?（与口腔医师标准操作体位相比）”；“躯干重复动作” 对应的问题为“工作时，躯干（腰/背）经常重复同一动作吗?（如某一动作频率5次·min-1）”；“背部同一姿势”对应的问题为“背部是否经常长时间保持同一姿势（＞1 min）?”；“手肘抬高”对应的问题为“手肘是否经常有长时间抬高的姿势?（肘关节远离肋弓10 cm）”。

1.2.4 质量控制为保证问卷填写完整，问卷所有问题设置为必填项。对完成的问卷进行一般逻辑判定，排除内容不符合逻辑的问卷及不符合纳入标准的问卷。

1.3 统计学分析

电子问卷导出数据库，WMSDs患病情况描述及其影响因素的分析采用SPSS 16.0，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，计数资料采用例数（患病率）表示。以WMSDs 患病情况为应变量，采用单因素logistic 回归分析WMSDs 与各可能的影响因素之间的关系，再以筛选出的影响因素作为自变量进行多因素非条件logistic 回归分析。检验水准α=0.05。

对口腔医生WMSDs发生模式的探索，采用Mplus 8软件进行潜在类别分析，其最主要的步骤包括确定最佳模型，描述参数及类别命名。本次研究确定最佳模型采用Akaike 信息准则（Akaike information criterion，AIC）作为模型配适估计值，并结合似然比卡方（G2）值及分类精确性指数（entropy）进行确定，其中AIC越小说明模型越合适，entropy ≥0.8 时表明分类准确率超过90%［8］。问卷中分别询问颈部、腰部、肩部、上背部、腕手部、臀腿部、膝部、肘部、踝足部9 个身体部位是否存在疼痛或不适，“是”赋值为“1”，“否”赋值为“0”，以此作为参数，采用LCA 确定潜在分类。LCA中的参数估计值条件概率越大，说明观察对象在潜在类别中对外显变量的某水平作出反应的概率越大；潜在类别概率越大，说明该潜在类别在潜变量中占更重要的地位。选择最佳模型后，根据条件概率分布，将条件概率≥0.500 设定为截断值［9］，归纳模型中各组的特征进行命名。

2 结果

2.1 基本情况

本次研究中共有656名口腔科医生自愿填写了调查问卷，其中有效问卷614份，有效率为93.6%。614名口腔医生中女性384人，占62.5%；年龄（36.2±7.3）岁；工龄（11.5±7.8）年；来自全国27个省或直辖市，其中上海市最多（283人，占46.1%），其次为山东省（170人，占27.7%）；公立医院444人（占72.3%），私立医院或诊所170人（占27.7%）；口腔全科医生为主（330人，占53.7%），其次为牙体牙髓科医生（115人，占18.7%）；高级、中级、初级及无职称的口腔医生分别为56人（占9.1%）、354人（占57.7%）、178人（占29.0%）和26人（占4.2%）。

2.2 口腔医生各部位WMSDS 患病情况

过去12 个月9 个部位中任一部位发生WMSDs的口腔医生共506 例，患病率为82.4%，身体各部位患病率从高到低依次是颈部（75.2%，462 例）、腰部（50.8%，312 例）、肩部（49.7%，305 例）、上背部（46.4%，285 例）、腕手部（32.1%，197 例）、臀腿部（12.2%，75例）、膝部（11.4%，70例）、肘部（7.0%，43例）和踝足部（6.0%，37例）。

罹患WMSDs 的口腔医生中，发生3 个部位疼痛的最多，132人，占26.1%；其次是4个部位，108人，占21.3%；其他依次为2个部位（97人）、5个部位（70人）、1个部位（43人）、6个部位（34人）、7个部位（12人）、8个部位（7人）、9个部位（3人）。

2.3 颈部、腰部、肩部、上背部WMSDs的单因素分析

单因素logistic 回归分析显示，影响口腔医生颈部疼痛的主要因素为口内照明、注意体位、体位评价、躯干重复动作、背部同一姿势、经常转身、长时间保持侧弯、长时间保持弯腰姿势、长时间低头、长时间歪头、手肘抬高、椅背抵腰（P＜0.05）；影响腰部疼痛的主要因素为口内照明状况、注意体位、体位评价、躯干重复动作、背部同一姿势、长时间保持侧弯、长时间保持弯腰姿势、长时间低头、长时间歪头、椅背抵腰（P＜0.05）；影响肩部疼痛的主要因素为性别、年龄、工龄、口内照明状况、体位评价、躯干重复动作、背部姿势、背部同一姿势、长时间保持侧弯、长时间保持弯腰姿势、长时间低头、长时间歪头、手肘抬高、椅背抵腰（P＜0.05）；影响上背部疼痛的主要因素为性别、年龄、工龄、口内照明、体位评价、躯干重复动作、背部同一姿势、长时间保持侧弯、长时间保持弯腰姿势、长时间低头、长时间歪头、手肘抬高（P＜0.05）。具体分析结果见补充材料http://www.jeom.org/article/cn/10.13213/j.cnki.jeom.2021.21026。

2.4 颈部、腰部、肩部、上背部WMSDs 的多因素logistic回归分析

以过去12 个月中口腔医生颈部、腰部、肩部、上背部是否患WMSDs 为应变量（患病=1，未患病=0），以单因素分析中筛选出的影响颈部、腰部、肩部、上背部WMSDs 的主要因素为自变量，采用多因素logistic 回归进行分析。结果显示：颈部罹患WMSDs的影响因素有体位评价“一般”、体位评价“差”、长时间低头以及口内照明“非常好”，其OR（95%CI）分别为2.383（1.467～3.869）、11.454（3.587～36.578）、3.351（1.477～7.602）、0.373（0.183～0.759）；腰部罹患WMSDs 的影响因素有体位评价“一般”、体位评价“差”、背部同一姿势、口内照明“非常好”以及椅背抵住腰，其OR（95%CI）分别为2.484（1.560～3.954）、3.310（1.644～6.665）、2.887（1.619～5.149）、0.500（0.261～0.957）、0.627（0.443～ 0.887）。相 对于 工龄1～5年，工龄6～10年的口腔医生肩部发生WMSDs的风险为1.748 倍（95%CI：1.075～2.842），长时间歪头和手肘抬高也是肩部罹患WMSDs 的影响因素，其OR（95%CI）分别为1.862（1.227～2.828）、1.460（1.002～2.127）；相对于男性，女性上背部发生WMSDs 的风险为1.460 倍（95%CI：1.026～2.076）；相对于工龄1～5年，工龄11～15年和＞15年的口腔医生上背部发生WMSDs 的风险为2.068 倍（95%CI：1.091～3.987）和2.225 倍（95%CI：1.255～3.944）。见表1。

表1 口腔医生WMSDs 的多因素logistic 回归分析Table 1 Multiple logistic regression analysis on WMSDs among dentists

2.5 WMSDs患病模式分析

2.5.1 模型拟合及选择探索最优模型过程中，从含有1 个分类的模型依次增加至 9 个分类，结果显示，随着类别的增多，似然比卡方（G2）值逐渐减小。AIC则从1 个分类到5 个分类逐渐减小，至6 个分类开始又逐渐增大。因此选取5 个分类为最佳模型，此时Entropy=0.844，分类准确率较高，可以接受。见补充材 料http://www.jeom.org/article/cn/10.13213/j.cnki.jeom.2021.21026。

2.5.2 参数估计结果及类别命名以5 个类别作为最优模型，进一步获得颈部、腰部、肩部、上背部、腕手部、臀腿部、膝部、肘部、踝足部9 个部位WMSDs 患病情况在5个潜在类别上的条件概率（以蛛网图表示，见图1）与潜在类别概率。以条件概率≥0.500 设定为截断值，进行类别命名。5 个潜在类别命名分别为颈肩腰上背部疼痛组、轻微疼痛组（各部位条件概率均＜0.100）、颈肩腰上背腕手臀腿部疼痛组、仅腰部疼痛组、颈肩腰腕手部疼痛组，各分类潜在类别概率分别为0.564、0.199、0.119、0.077和0.042。

图1 口腔医生WMSDs 模式条件概率分布图Figure 1 Conditional probability distribution of WMSDs patterns in dentists

2.5.3 颈肩腰上背部疼痛组影响因素分析选择潜在类别概率最高的颈肩腰上背部疼痛组进行影响因素分析。颈部、肩部、腰部、上背部同时罹患WMSDs的口腔医生有131 人，患病率为21.3%。以过去12 个月中口腔医生颈部、腰部、肩部、上背部是否同时患WMSDs 为应变量（患病=1，未患病=0），对表1中变量进行单因素分析，筛选出口内照明、体位评价、躯干重复动作、背部姿势、背部同一姿势、长时间保持侧弯、长时间保持弯腰姿势、长时间低头、长时间歪头、手肘抬高、椅背抵腰作为自变量，进行多因素logistic 回归分析，结果显示颈部、腰部、肩部、上背部同时患WMSDs 与背部同一姿势和口内照明“非常好”存在统计学关联，其OR（95%CI）分别为3.220（1.232～8.414）、0.410（0.175～0.960）。见表2、表3。

表2 口腔医生同时罹患颈部、腰部、肩部、上背部WMSDs的单因素分析Table 2 Single factor analysis on WMSDs in neck,low back,shoulder,and upper back at the same time among dentists

续表2

表3 口腔医生同时罹患颈部、腰部、肩部、上背部WMSDs 的多因素logistic回归分析Table 3 Multiple logistic regression analysis on WMSDs in neck,low back,shoulder,and upper back at the same time among dentists

3 讨论

根据《2019 中国统计年鉴》和《2019 中国卫生和计划生育统计年鉴》的数据显示，我国的口腔医生（包括执业医师和助理医师）在过去的十几年中增长了4倍多（2005年约5.1 万，2018年约26.1 万），但相对于我国的人口（2018年末为139 538 万）而言，我国每百万人口的口腔医生配比率仅为187，远低于欧美发达国家（每百万人的口腔医生配比率500～1 000）。随着人民生活水平的提高，人们寻求口腔健康保健和疾病治疗的需求日益增高，因此口腔医生的日常工作负荷十分繁重。口腔医生的工间休息间隔通常较短，且不同患者所需的操作和花费的时间不同，再加上口腔医生操作区域狭小，经常不得不采用不合适的、静态的姿势等，暴露于不良工效学因素，导致肌肉和关节特别是颈部、肩部、背部和腰部的过度压力，引起口腔医生日常生活中的疼痛、痉挛、关节僵硬等症状［10］。本次研究显示，在过去12 个月中口腔医生9 个身体部位中任一部位发生WMSDs的患病率高达82.4%，略低于Feng等［4］对深圳市口腔医生的调查结果（任一部位患病率88.0%），高于娜扎开提·买买提等［5］对北京市和福州市的调查结果（任一部位患病率58.9%），但单个部位患病率最高的均为颈部，提示颈部是口腔医生最易发生WMSDs的部位，应得到重点关注。

工作时体位的好与差，严重影响口腔医生颈部、腰部和上背部WMSDs 的发生情况。如前述，口腔医生的工作特点使其易暴露于多种不良工效学因素，长期处于一种甚至多种不良的工作体位使某些部位WMSDs的患病风险增加，这符合不良工效学因素是诱发WMSDs 危险因素的普遍认识。但本研究未发现是否参加过姿势培训和工作时是否注意自己的工作体位的口腔医生间WMSDs 患病率存在统计学差异，这可能是由于此类培训相对较少，或未引起足够重视，也可能是由于未能掌握各种操作的规范姿势，而不得不使用不良的姿势来完成治疗操作。

保持长时间的低头姿势，也是颈部发生WMSDs的重要影响因素（OR=3.351）。很多时候，为了操作准确，口腔医生不得不低头以保证看清口内的状况。充足的照明对保持正确的工作姿势至关重要［11］。而本次研究也显示，提高口内的照明状况可以改善这一情况。口内照明状况“非常好”时，可以减少“弯腰探颈”的发生，可能是减少口腔医生颈部和腰部罹患WMSDs的保护因素（OR=0.373）。

背部长时间保持同一姿势，易导致腰部和上背部WMSDs 的发生（OR分别为2.887 和2.225），腰背部肌肉长时间保持静力负荷易引发腰背部疼痛，和其他工效学研究结果一致。本次研究显示，口腔医生的工作座椅椅背能够抵住腰部，可以降低腰部WMSDs 的患病率（OR=0.627）。因此，口腔医生需要配备可调节椅背的工作座椅，但仅拥有可调节椅背的座椅并不够（OR=0.84，P＞0.05，见补充材料http://www.jeom.org/article/cn/10.13213/j.cnki.jeom.2021.21026），还 必 须在工作时调节使其能够抵住腰部。

不同性别口腔医生WMSDs患病率是否存在差异，不同研究的结论尚不一致［4-5，12］。本研究分析的4个部位中，仅上背部女性的患病率是男性的1.460倍。工龄是肩部和上背部的影响因素，相对于工龄1～5年，工龄6～10年的口腔医生肩部发生WMSDs 的风险为1.748倍，工龄11～15年和＞15年的口腔医生上背部发生WMSDs 的风险分别为2.068 倍和2.225 倍。娜扎开提·买买提等［5］的研究认为随着工龄的增加，口腔医生WMSDs总患病率升高（OR=1.2，95%CI：1.11～1.30），但Feng等［4］的研究结果并未发现这种现象，在所研究的各个部位中也未发现工龄对WMSDs患病率有影响。多因素分析中，各年龄组间颈部、腰部、肩部及上背部WMSDs患病率虽未见统计学差异，但都表现为36～45岁年龄组患病率相对较高，可能与此年龄人群段正处于职业、生活压力较大时期有关。

手肘抬高增加了肩部WMSDs的发生（OR=1.460）。肘关节与肋弓轻轻接触是推荐的口腔医生规范化体位，而肘关节远离肋弓，增加了肩部肌肉的负荷。口腔医生在进行诊疗操作时，应注意调整自己与病人的相对位置，保持良好的口内照明等，使手肘贴近肋弓也能很方便地进行操作，减少肩部WMSDs的发生。

口腔医生发生多部位的WMSDs 非常常见，本次研究中506 名发生WMSDs 的口腔医生中，仅1 个部位发生WMSDs 的只有43 人（占8.5%），而3 个部位和4 个部位发生WMSDs 的医生数量多达132 人（占26.1%）和108 人（占21.3%）。有研究显示，多部位罹患WMSDs 的后果比单部位更严重，在普通人群中随着患病部位数量的增加，其情绪、日常活动和社交活动等方面的功能问题呈线性增长［13］。多部位WMSDs还与工作缺勤/病假、工作能力降低、工作伤残等有关［14］。影响WMSDs 的职业因素复杂而具有一定的相关性，同一职业因素也可能影响多个部位WMSDs 的患病风险，加上机体的统一性，某一部位患病通常会加重相关联部位的负担，因此有必要考虑各部位发生WMSDs 的关联性。LCA 是用内在的潜在变量来解释存在统计学关联的分类外显变量之间关系的统计学方法，它通过外在数据的关联去探索可能存在的潜在机制。目前在国内外相关的研究中，已有研究将LCA 用来确定肌肉骨骼疾患联合发生部位的类别，显示多部位WMSDs的发生可能存在一定的模式［15-16］。

本研究运用LCA 将口腔医生身体各部位WMSDs患病情况分为5类：颈肩腰上背部疼痛组、轻微疼痛组、颈肩腰上背腕手臀腿部疼痛组、仅腰部疼痛组、颈肩腰腕手部疼痛组，其中颈肩腰上背部疼痛组潜在类别概率最大（0.564），说明颈、肩、腰、上背4个部位共同患病的情况较多（患病率21.3%），也提示这些部位可能存在一定的联合发生模式，多个部位相互协同最终影响健康。姿势负荷是导致职业人群WMSDs 的主要因素，口腔医生诊疗操作时主要以坐姿为主，因此颈部、肩部、腰部、上背部是主要的姿势负荷承受部位。口腔医生躯干常常需保持静态姿势，导致颈部、肩部、腰部、上背部长期处于高负荷状态，造成肌肉过劳损伤，增加罹患WMSDs 的风险。颈部、肩部、腰部、上背部4个部位在解剖上本身存在着关联性，相关研究也显示职业人群4 个部位WMSDs 患病方面存在着密切的相关性［17］。多因素logistic回归分析发现，背部长时间保持同一姿势的口腔医生颈部、肩部、腰部、上背部同时罹患WMSDs 的风险增加了3.220 倍。本次调查显示，在诊疗操作中背部同一姿势的口腔医生占比高达87.5%，应当引起高度重视。保持口内照明“非常好”，可以降低这4个部位同时发生WMSDs的风险（OR=0.410）。同时，采取前述针对这4 个部位影响因素的综合干预措施，可降低罹患WMSDs的风险。此外，降低口腔医生的工作负荷，减少工作时间，增加工间休息次数也能有效降低WMSDs的发生［6］。

本次调查为了在短时间内获取尽量多的调查对象，参考了滚雪球抽样的方法，收到了来自全国27 个省或直辖市的医院（诊所）口腔医生填写的调查问卷。但是相对于全国的口腔医生来说，样本量不足，其结论在外推时存在一定的局限性。此外，其他职业人群中性别、年龄、工龄、BMI 等是较常见的WMSDs 影响因素，但在本研究中并未得出，或仅为个别部位的影响因素，也需要更大样本量进行验证。本次研究属于回顾性的横断面调查，可能存在一定的回忆偏倚；部分变量，如体位评价、口内照明情况等，受被调查者主观感受影响，可能存在一定的分类偏倚。因此，期待能有更多的口腔医生参加调查，增大样本量，或开展较长期的前瞻性研究，增加结果的可靠性，明确影响口腔医生患WMSDs 的关键因素，并以此给予针对性的干预措施，保护口腔医生的骨骼肌肉健康。

综上所述，女性、工龄“11～15年”和“＞15年”、体位评价“一般”和“差”、长时间低头、长时间歪头、背部保持同一姿势、手肘抬高的口腔医生患WMSDs的风险高，而口腔照明“非常好”、椅背抵腰的口腔医生患WMSDs 的风险低。建议口腔医生自身及所在的机构，注重培养口腔医生改善工作体位，保证工作时口内的照明情况，配备可调节的座椅并在使用时调节椅背使其能抵住腰部，减少WMSDs 的发生。同时，根据LCA 对口腔医生罹患WMSDs 模式的探索，口腔医生WMSDs 存在一定的发生模式，分别为颈肩腰上背部疼痛组、轻微疼痛组、颈肩腰上背腕手臀腿部疼痛组、仅腰部疼痛组、颈肩腰腕手部疼痛组，不同部位间可能存在一定的联系，对WMSDs 的干预应采取综合干预措施。