神经肌肉电刺激结合耳穴刺激及吞咽训练改善脑卒中吞咽障碍的研究

雷玉凤，刘志东，郭梅玲

（信宜市人民医院 康复医学科，广东 信宜 525300）

吞咽障碍是脑卒中患者十分常见的后遗症之一。研究［1］表明，50%～75%的脑卒中患者存在不同程度吞咽障碍，可能引起患者呛咳、营养不良、吸入性肺炎等，加重病情，甚至导致死亡。因此，做好脑卒中吞咽障碍患者治疗工作至关重要。目前临床多采用神经肌肉电刺激治疗，效果一般。而神经肌肉电刺激配合耳穴刺激、吞咽训练则能够有效促进患者吞咽功能恢复。本研究探讨神经肌肉电刺激、耳穴刺激、吞咽训练联合治疗脑卒中吞咽障碍患者的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年1月至2020年6月我院收治的脑卒中吞咽障碍患者50例，根据随机数字表法分为对照组和观察组各25例。对照组男13例，女12例，年龄45～82岁，平均年龄（67.6±1.4）岁；观察组男12例，女13例，年龄45～83岁，平均年龄 （67.7±1.5）岁。两组患者的一般资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法对照组采用单纯神经肌肉电刺激治疗。观察组在对照组基础上应用耳穴刺激、吞咽训练，各治疗方法疗程根据实际情况而定。 （A）神经肌肉电刺激：选择电刺激治疗仪开展治疗，使用双向方波，设备治疗时的波宽设定为700 Us，电刺激频率设定为80 Hz，波幅设定为0～25 mA。以双通道刺激方式，要求每个通道均放置2个输出电极，电极应选择体表专用型号，以确保减少对皮肤的灼伤和刺激。治疗时所有电极均需放置在相应肌肉表面，根据测试后评估的患者耐受度和肌肉应激变化情况调整电极片所放置的具体部位。治疗口腔期吞咽障碍患者时，通道1的电极片应放置在舌骨上缘，采用水平放置方式；通道2的电极片则放置在神经颊支。治疗咽喉期吞咽障碍患者时，通道1的电极片同样放置在舌骨上缘；通道2的电极片则放置在甲状软骨的正中线，采用垂直方向放置。针对大多数吞咽障碍患者，两个通道的电极片均应放置在正中线，采用垂直方向放置。实际电刺激时的电量应以患者最大耐受程度为依据，在肉眼可见肌肉收缩后即可，并引导其主动尝试自主吞咽动作，以加快肌肉和神经功能的恢复。电刺激治疗每次持续30 min，每天治疗2次，每周连续治疗5 d，休息2 d，治疗4周为1个疗程。 （B）耳穴刺激：治疗时指导患者取平卧仰卧位、正坐位，可根据其自身身体状态或喜好选择。共选取面颊、皮质下、脑干、咽喉、舌、口等处耳穴，治疗前需使用碘伏或酒精对耳穴周围皮肤进行常规擦拭消毒，待拭干后放置王不留行籽，并使用医用胶带进行固定。确认固定牢固后，以拇指和食指夹住王不留行籽进行按压，力度应适中，以患者最大耐受度为标准，按压至耳廓发热，患者主观出现胀痛感为止。双侧耳穴按压应交替进行，每天按压刺激治疗3次，连续15 d为1个疗程，共开展2个疗程的治疗。 （C）吞咽功能训练：①冷刺激治疗。用经冰冻处理后的棉签蘸取适量清水，直接与后腭弓、软腭弓、舌根部、咽喉壁等肌肉进行接触，反复接触20次，以此刺激相关吞咽神经的反射，并叮嘱患者在每次刺激后自主吞咽。如刺激过程中发生干呕情况需立即终止治疗，以免发生反胃、呛咳等。②喉咙缓慢吞咽法。在锻炼吞咽动作时，要求患者尽量延长喉结的上抬时间，进而延长食道括约肌的松弛时间，使食物和水在咽喉部的留存时间更短。每天在早起后、午睡前、晚睡前各训练1次，每次5 min即可。③舌肌训练。用浸湿的纱布包裹舌头，并由患者手指捏住末端，牵引舌部向各个方向作屈伸运动，在牵引时舌部进行反抗运动，以强化舌部肌肉的锻炼效果。④软腭训练。用冰冻处理的棉签蘸取清水，并对软腭部进行反复摩擦，在摩擦过程中指导患者发出简单音节，如 “啊”、 “哦”等，刺激软腭在吞咽时抬高。

1.3 观察指标对比两组的治疗效果，分为优（可正常吞咽水、食物等，无呛咳情况）、良（吞咽过程中出现轻度呛咳情况）、差（经常出现呛咳情况）三个等级。总有效率＝（优例数＋良例数）／总例数×100%。采用标准吞咽功能评价量表（SSA）评估患者的吞咽功能，总计46分，分数越高，患者的吞咽功能越差。通过电视透视吞咽功能检查（VFSS）评估患者治疗前后的吞咽能力，总计10分，分数越高，患者的吞咽能力越好。

1.4 统计学分析采用SPSS27.0统计软件处理数据。计数资料行χ2检验，计量资料行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果观察组的治疗总有效率高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者的治疗效果比较［n（%）］

2.2 吞咽功能治疗前，两组患者的SSA、VFSS评分比较无统计学差异（P＞0.05）；治疗后，观察组的SSA评分低于对照组，VFSS评分高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后的吞咽功能比较（±s，分）

表2 两组患者治疗前后的吞咽功能比较（±s，分）

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3 讨论

正常情况下吞咽动作共分为四个时期：口腔准备期、口腔期、 咽喉期和食管期［2］。 研究［3-4］表明， 脑卒中患者术后吞咽障碍大多集中在口腔期和咽喉期阶段。中医理论中将脑卒中合并吞咽障碍归类于中风后遗症中的喉痹、舌暗，认为是由人体气血失调、肝肾亏虚所引发。耳者为宗脉所聚，吞咽功能与舌咽神经、迷走神经等具有密切关联，而舌咽神经主要集中于耳后皮肤，迷走神经在耳廓凹面广泛分布，因此通过耳穴刺激能够改善吞咽功能［5］。电刺激治疗可干预口腔期、咽喉期阶段咽喉部的吞咽障碍症状，而此类症状与喉部上抬幅度、速度及环咽肌无法完全开放具有密切联系。电刺激治疗可利用多个电极片放置在不同位置，从而刺激舌部、咽喉部等肌肉的收缩，既可强化肌肉的协调性，又能够刺激神经反射功能的恢复［6］。吞咽训练则是通过物理刺激和运动方式使周围肌肉收缩，并刺激神经反射功能。反复的强刺激可促进神经功能的恢复，并使脑干借助反射控制肌肉运动，恢复原有的吞咽功能状态，也可加快脑皮质层中新神经网络的重建，弥补部分坏死神经的位置和功能［7］。电刺激虽然能够对神经和肌肉功能恢复起到一定治疗效果，但仍为被动治疗手段，将其与耳穴刺激、吞咽训练相结合，可发挥被动刺激和主动训练的综合优势，在最短时间内帮助患者恢复吞咽功能。本研究结果显示，观察组的治疗总有效率高于对照组（P＜0.05）；治疗后，观察组的SSA评分低于对照组，VFSS评分高于对照组（P＜0.05）。

综上所述，脑卒中吞咽障碍患者采用神经肌肉电刺激、耳穴刺激及吞咽训练治疗，效果确切，可促进其吞咽功能恢复。