远端尿道黏膜环切断在经尿道钬激光前列腺剜除手术治疗良性前列腺增生中的应用

黄卫，朱礼乐，汝峰，陈湘，陈志

（1.海南省中医院泌尿外科，海南海口570100；2.中南大学湘雅医院泌尿外科，湖南长沙410008）

良性前列腺增生症（benign prostate hyperplasia，BPH）是老年男性的常见疾病，随着中国老龄化社会的到来，需要手术治疗的患者逐渐增多[1]。目前，BPH 手术治疗的金标准是经尿道前列腺切除术（transurethral resection of prostate，TURP）[2]，虽然相较于传统开放耻骨上前列腺切除术具有创伤小、术后恢复快等优势，但TURP自身也存在术后出血、电切综合征、残余腺体复发和尿失禁等风险及弊端[3]。近年来，经尿道钬激光前列腺剜除术（holmium laser enucleation of prostate，HoLEP）已成为BPH手术治疗的主要方式之一，其具有围手术期并发症少、术后恢复快、腺体剜除彻底的优势，并有成为BPH 手术治疗金标准的趋势[4]。HoLEP 相对TURP 而言，存在设备要求高、学习曲线长、术后尿失禁并发症发生率相对较高的劣势，阻碍了这项技术的开展[5-6]。由于开放手术尿失禁比较罕见[7]，而HoLEP手术理念又脱胎于开放手术，所以笔者根据传统开放手术步骤对HoLEP术的细节进行改良。海南省中医院泌尿外科于2018年6月－2020年2月对89 例BPH 患者实施了改良HoLEP手术，效果满意。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年6月－2020年2月89 例于我院接受HoLEP 术的患者。纳入标准为有明确手术指征的患者，包括：①症状明显，生活质量下降；②药物治疗无效；③合并反复尿潴留、膀胱结石、反复感染、上尿路积水；④手术复发，并发疝气等。排除标准：前列腺癌可能[前列腺特异抗原（prostate specific antigen，PSA）＞4 ng/mL，根据前列腺磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）结果决定是否行穿刺活检]、神经源性膀胱或膀胱收缩力下降严重（结合尿动力检查结果），合并严重基础疾病存在手术禁忌。

1.2 方法

手术器械使用德国LISA 医疗激光公司的100 W钬激光发生器，配备550 μm 激光光纤，采用好克公司配套的大白鲨组织粉碎器械。采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉。所有手术均由同一名术者完成，采用三叶剜除法，本研究的技术改良点在手术的第二步，目的是保护尿控组织。手术步骤：①轻柔进镜，检查尿道及膀胱内情况，明确是否合并结石及肿瘤，观察前列腺大小及形态，并评估括约肌的具体位置；②在尿道精阜平面360°预先切断黏膜，深达前列腺腺体，注意切断平面垂直精阜，第一时间使腺体与尿道括约肌分离，避免剜除过程中伤及括约肌（附图），此步骤是本研究的技术改良步骤，作用是对尿道黏膜进行保护性预先切断，剜除过程中尿道括约肌回缩，避免剜除操作牵拉括约肌，对于术后尿控恢复具有重要意义；③在膀胱颈12 点向精阜垂直平面12 点切开尿道黏膜，与尿道精阜平面12 点相连，并深达外科包膜；④精阜旁5 点、7 点位置突破，寻找前列腺外科包膜，确定外科包膜后首先剜除中叶，向前上方翘剥，手感类似“爬坡”，轻柔操作，避免穿透包膜，并在膀胱颈黏膜5 点、7 点位置打钩，辅助中叶剜除；⑤膀胱颈黏膜12 点位置预先切开，再从精阜两侧顺行或逆行解剖性剜除左右两侧腺体，不必刻意保留11点至1点位置腺体；汽化、切割、剜除三种手术方式灵活运用，可多使用钬激光爆破效应分离包膜，若过多使用钝性撬剥，有可能出现“杠杆效应”碾压括约肌造成术后尿失禁；⑥将切除的腺体推入膀胱，降低水压，检查创面，彻底止血，使用大白鲨粉碎器在膀胱内收集前列腺腺体，完成手术。

附图 精阜平面360°离断尿道黏膜Attached fig.The urethral mucosa at the surface of verumontanum was cut at 360 degree

1.3 观察指标

围手术期记录资料，包括：前列腺体积（超声或CT 测算，计算方法为最大左右径×前后径×上下径×0.52）、残余尿量（residual urine volume，PVR）、国际前列腺症状评分（international prostate symptom score，IPSS）、最大尿流率（maximum flow rate，Qmax），生活质量评分（quality of life，QOL）、导尿管留置时间和拔管后尿控情况等。术中记录前列腺剜除时间及术中并发症情况。术后记录前列腺剜除体积、膀胱持续冲洗时间、导尿管留置时间、术后住院时间、相关并发症等情况。术后3和6个月复测IPSS、Qmax、PVR 和QOL，并询问尿控等情况，评估手术疗效。术后短暂性压力性尿失禁诊断标准：术后拔除尿管24 h以后，患者在站立位时出现尿液从尿道口滴出现象，或日常生活中每日需使用至少1块尿垫。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 22.0 进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组患者手术时间45～170 min，切除腺体重量30～180 g，留置尿管3～6 d，平均（3.5±1.5）d，术后血红蛋白浓度为（125.3±21.5）g/L。术后3个月时IPSS评分为（8.2±2.2）分，Qmax为（22.9±5.1）mL/s，PVR 为（36.7±12.8）mL。拔管后78 例（87.6%）患者即刻控尿，7例患者在48 h内也能达到控尿，日常生活不用带尿不湿，2例（2.2%）患者短暂性压力性尿失禁3 个月，1 例（1.1%）拔尿管后4 个月短暂性压力性尿失禁，另1 例（1.1%）拔尿管后8 个月短暂性压力性尿失禁。术后3 个月复查，有1 例尿道外口狭窄，1例膀胱颈挛缩，均接受手术处理。术后无永久性尿失禁。本组患者术后3 和6 个月IPSS 症状评分、QOL 评分、Qmax、PVR 与术前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），但术后3 和6 个月比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见附表。

附表 改良HoLEP手术前后患者临床资料比较 （±s）Attached table Comparison of clinical data before and after improved HoLEP operation （±s）

附表 改良HoLEP手术前后患者临床资料比较 （±s）Attached table Comparison of clinical data before and after improved HoLEP operation （±s）

时点术前IPSS评分/分23.6±3.7 QOL评分/分4.5±0.7 Qmax/（mL/s）7.2±3.5 PVR/mL 138.2±72.1术后3个月术后6个月8.2±2.2 6.3±1.9 17.88 0.000 20.79 0.000 1.7±0.7 1.4±0.6 14.14 0.000 16.82 0.000 22.9±5.1 23.3±6.2 12.69 0.000 11.31 0.000 t值术后3个月与术前比较P值术后3个月与术前比较t值术后6个月与术前比较P值术后6个月与术前比较36.7±12.8 28.5±9.6 6.93 0.000 7.55 0.000

3 讨论

TURP作为现今治疗BPH的金标准术式，相较传统的开放性前列腺摘除术具有创伤小，恢复快的优势。但是其存在弊端，促使学界不断寻求一种更完美的手术方式。国内刘春晓教授最先提出经尿道前列腺剜除术的概念[8]， 并在2016年首次将EEPtransurethral endoscopic enucleation of prostate 这个缩略词写入EAU 指南，使得经尿道前列腺剜除术首次得到国际学界的认可。而HoLEP 作为EEP 的一种，在相同条件下，HoLEP 的术后恢复速度更快[9]，这也使得HoLEP 成为了国际上研究的热点。GILLING 等在1998年首先报道采用钬激光联合组织粉碎器治疗BPH[10]，随后我国也很快进行了相关的研究[11]。钬激光波长为2 140 nm，与组织水分对激光的吸收峰值接近，在前列腺组织中的穿透深度约0.5 mm，操作的安全性较高[12]，并且钬激光是一种脉冲能量激光，能量释放过程具有“微爆破”的特性。因此，相比其他激光，钬激光在前列腺手术中具有多重优势。但钬激光设备价格昂贵，HoLEP起初只在我国少数大医院开展。近年来，随着国家对于医疗投入的提高，HoLEP手术在全国逐渐开展，对其研究和认识也越来越深入。研究[13-14]发现，HoLEP 相较于TURP 更加适合大体积（＞80 mL）腺体的治疗，手术安全性更高，术后恢复更快。国内一项Meta 分析[15]也指出，基于钬激光的特性，HoLEP术相比TURP能更彻底地切除腺体，但该术式在开展过程中也存在硬件要求高、学习曲线相对较长等弊端，而术后压力性尿失禁发生率过高的缺点是阻碍其推广的最主要问题[5-6]，带给医患双方巨大的心理压力。针对这个问题，国内外同道从各个角度进行了大量的改良和实践。本研究尝试从传统的开放式手术中寻找解决问题的方法。传统开放手术后，尿失禁发生比较罕见[7]，而HoLEP在手术原理上是采用逆行的方法，术中用镜鞘替代手指，模拟开放手术在前列腺外科包膜内将增生的前列腺剜除[16-17]，但常规HoLEP手术中运用最多的三叶剜除法没有强调第一步离断尿道，往往都是在5 点、7 点突破包膜开始剜除腺体，而直接剜除则有可能造成术中外括约肌被牵拉和损伤，这可能是术后短暂性尿失禁发生率较高的原因。因此，笔者对上述操作步骤进行改良，手术首先360°离断尿道黏膜，尿道括约肌自动回缩，对尿道外括约肌进行预保护。因此，在尿道离断后的手术步骤中医生不用刻意轻柔操作，就能大胆解剖性剜除全部增生腺体。笔者在术中剜除右侧叶时，直接到达10点钟区域，剜除左侧叶时直接到达2点钟区域，而后两边会师，直接解剖性剜除11点至1点区域，没有刻意保留11 点至1 点的腺体。本研究中，术后48 h 短暂性压力性尿失禁发生率为2.2%，87.6%患者术后拔出尿管可完成即刻控尿，疗效满意，2例（2.2%）患者短暂性压力性尿失禁3个月，1例（1.1%）拔尿管后4个月短暂性压力性尿失禁，另1 例（1.1%）拔尿管后8 个月短暂性压力性尿失禁；随诊3 个月后有1 例前尿道外口狭窄，1 例膀胱颈挛缩，均接受手术处理，术后无永久性尿失禁。本组患者术后3和6个月IPSS评分、QOL评分、Qmax和PVR较术前均有明显改善。

综上所述，360°尿道黏膜预切断改良HoLEP 手术治疗BPH 安全有效，术后尿失禁发生率低，值得临床推广。