肩关节镜手术治疗青年初次肩关节前脱位的临床疗效分析*

刘振刚，施建东，李玢，杨超，丁舒晨，向先祥

（1.解放军联勤保障部队第903医院骨二科，浙江杭州310016；2.大连大学附属中山医院骨四科，辽宁大连116001）

肩关节是全身活动度最大的关节，但是肩关节周围组织较薄弱，在受到外力时容易导致肩关节脱位，该情况占全身关节脱位的50%[1-2]。因肩关节前方的稳定力量最为薄弱，后方又有肩峰及肌肉限制，所以在临床上肩关节前脱位是最常见的。肩关节前脱位时易出现Bankart 损伤，对于初次脱位的患者来说，保守治疗是有效的治疗方法。但对于行保守治疗的青年患者来说，仍有部分患者会出现再次肩关节脱位或肩关节不稳。对于再次或多次脱位的肩关节，采用手术修复肩关节盂唇-韧带-关节囊复合体（ALPSALesion）损伤，能恢复肩关节功能。笔者拟采用两种不同方法治疗初次肩关节前脱位青年患者，通过对比分析术后肩关节功能，探讨肩关节镜手术治疗初次肩关节前脱位青年患者的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选出符合纳入条件的患者80 例，经本院伦理委员会审核同意，将患者随机分成两组进行治疗，行肩关节镜下ALPSALesion 修复手术治疗的患者为A 组，行患肢颈腕悬吊带贴胸壁固定保守治疗的患者为B组。纳入标准：①拍片检查确诊为Bankart 损伤；②年龄18～40 岁、初次Bankart 损伤的患者；③单纯肩关节前脱位不伴有其他复合伤，如：骨性Bankart、Hill-sachs、HAGL损伤等；④既往肩关节活动正常且无肩关节手术病史、无多关节松弛病史。患者及家属均知情同意，并签署知情同意书。A 组男25 例，女15 例；B 组男24 例，女16 例；两组患者平均年龄（28.61±9.62）岁，A 组和B 组都由同一医生完成治疗。

1.2 方法

1.2.1 A 组全身麻醉后，用束腹带将患者固定在沙滩椅位，需要露出患侧肩胛骨内侧缘，常规消毒、铺单。在肩峰后角远端、内侧1 cm处建立后方入路，根据患者体型可适当延长距离，通过后方入路插入关节镜对肩关节腔进行有序检查，并通过内部交换棒技术建立标准前上入路，位置在喙突外侧、上方各1 cm处，应不低于喙突且在喙突内侧，防止臂丛神经损伤。在前上入路置入工作套筒并固定在皮肤上，工作套筒需从肱二头长头肌腱与肩胛下肌腱之间穿出，有利于后期操作。对肩关节内组织结构进行有序检查，对关节内增生的滑膜进行刨削切除，确定前方Bankart 损伤，评估撕裂处长度，使用刨削器及骨锉刀在撕裂处进行新鲜化处理，以局部少量渗血为佳；将带线锚钉（施乐辉）与关节盂成145°植入关节盂边缘，根据撕裂口大小，植入2 或3 枚锚钉。采用过线缝合器进行缝合，缝合组织为ALPSALesion，缝合ALPSALesion 时，进针点应与锚钉进针点对应，避免打结固定后对缝合组织造成牵拉，影响肩关节活动，同时要避免缝合肩胛下肌腱，植入锚钉的间隔要有1 cm，镜下采用两个交替滑结固定，在打结前应仔细辨别，确认无组织夹在缝线之间，否则容易导致推结困难，主线应靠近关节囊侧，这样线结留在了关节囊侧，可以避开关节面，防止造成关节软骨磨损。缝合后的盂唇应平整、有张力。见附图。术后4周进行康复训练。

附图 内镜组典型病例Attached fig.Typical cases in endoscopic group

1.2.2 B 组患者肩关节脱位经手法复位，如复位困难者可在麻醉下进行复位，避免强行复位，造成肱骨骨折、肩袖损伤等并发症，复位后患肢用颈腕悬吊带贴胸壁固定4 周，口服药物对症治疗。在固定的这段时间，患者除了肩关节不能活动，其他部位都进行活动、锻炼，这样可以防止出现肌肉萎缩、关节僵硬等。

1.2.3 康复治疗由同一医生负责两组患者术后康复锻炼计划。A组：术后4周悬吊固定，术后3 d就可去除吊带行肩关节被动活动、患肢钟摆活动；第5～8 周，患者去除悬吊固定，可以进行抬肩等关节活动，但肩关节外旋活动应避免，其他方向可以行被动活动。第8～12周，可行肩关节360°功能锻炼，12周后进行负重锻炼，6 个月后可以开始正常体育活动。B组：手法复位后4周内患肢行颈腕悬吊贴胸壁固定，在此期间应避免肩关节活动，未被限制固定的部位可活动；4周后不再用悬吊固定，4～8周肩关节行钟摆运动，肩关节各个方向可进行被动活动，活动度应逐渐增大，注意活动过程中不应出现严重疼痛，肩关节外旋需谨慎；8～12周进行抗阻力量训练，12～16周可进行各个方向主动训练，特别是肩关节外旋训练，直至正常活动。

1.3 观察指标

由两名主治医师采用安大略西部肩关节不稳指数（Western Ontario shoulder instability index，WOSI）[3]以及DASH[4]评分系统对治疗效果进行评价，具体方法是：在术前、术后随访18 个月和36 个月时对肩关节功能进行评分，取两名医生评分的平均值，如相差较大，则由另一高级职称医生进行评价。同时观察两组复发情况。

1.4 统计学方法

使用SPSS 20.0 软件处理数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用两独立样本t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者再次脱位情况

A 组中有6 例患者发生再次脱位，MRI 检查提示Bankart 损伤，术后再复发与激烈活动相关，再次复发患者占15%，二次手术治疗无复发。B组中有28例患者发生再次脱位，行MRI 检查提示Bankart 损伤，术后再次复发的患者中有12 例无明显外伤，再次复发患者占70%，并通过内镜下手术治疗此28例患者，术后效果满意，未出现再脱位患者。

2.2 两组患者肩功能恢复情况比较

术后18 个月，两组患者WOSI 和DASH 评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），A 组明显优于B组；术后36 个月，两组患者WOSI 和DASH 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见附表。

附表 两组患者术前术后WOSI和DASH评分比较 （分，±s）Attached table Comparison of WOSI and DASH scores between the two groups before and after surgery （score，±s）

附表 两组患者术前术后WOSI和DASH评分比较 （分，±s）Attached table Comparison of WOSI and DASH scores between the two groups before and after surgery （score，±s）

组别WOSI DASH术后18个月268.00±163.78 A组（n=40）术前678.55±158.78术后36个月235.30±118.23术前22.82±11.42术后18个月7.08±5.03术后36个月4.12±1.96 364.10±144.97 2.57 0.034 B组（n=40）t值P值668.86±167.48 0.47 0.691 247.20±123.36 0.88 0.650 21.88±10.32 0.87 0.521 11.18±6.11 1.93 0.041 4.98±2.21 2.10 0.332

3 讨论

肩关节脱位中前方脱位占绝大多数，主要原因为外伤所致，导致出现肩关节前方盂唇-韧带-关节囊复合体（ALPSALesion），由Bankart 首次发现，并将此类损伤命名为Bankart 损伤。VAN DER 等[5]通过内镜检查发现肩关节脱位患者都存在ALPSALesion 损伤。目前，临床上对于初次肩关节脱位患者主要行保守治疗，但保守治疗有一定复发率。内镜手术在治疗复发性Bankart 损伤中优势很明显，损伤小，术后可早期康复锻炼，已经得到医师的一致认可。

有研究[6-9]显示，肩关节脱位保守治疗后复发率高，在青年人群中更高。SHIN 等[10]指出，青年Bankart 损伤在保守治疗后，复发率为75%。本研究把单纯肩关节前脱位患者作为研究对象，排除伴有骨性Bankart、Hill-sachs、HAGL 等损伤以及既往有关节松弛病史的患者，A 组复发率为15%，B 组复发率为70%，与国内外研究[6-10]结果相近。对于常见的前方ALPSALesion损伤，保守治疗主要是制动，悬吊固定患肢4周，但治疗效果受到许多因素影响，其中主要包括患者配合程度，如患肢不能绝对制动，或制动的时间没有达到4周，都会影响受伤部位愈合，愈合不良主要有以下几种：①ALPSALesion 不能和关节盂紧密结合，其间形成瘢痕愈合；②ALPSALesion 与关节盂愈合位置较深，关节盂唇对肱骨头不能形成负压吸引效应；③关节盂唇没有恢复到正常的解剖位置，无法形成密闭包绕肱骨头的腔，粘连-结合效应就无法发挥良好的稳定作用。这些易引起肩关节不稳的因素，会导致肩关节再次脱位。本研究中，B组出现再次脱位的患者中，12 例并没有明显的外伤病史，术后18 个月时，肩关节评分A 组明显占优，与内镜术后可早期进行康复锻炼有关。

内镜下手术治疗复发性Bankart 损伤成功率高。对于初次Bankart损伤也可考虑采用内镜下手术治疗，术后患者的脱位率明显降低。本研究中，A组患者肩关节功能评分优于B组，与文献[11-12]报道一致。随着医生关节镜手术经验的积累、设备的更新、内固定材料的发展和患者对术后康复的重视，内镜下治疗Bankart 损伤临床效果满意，内镜下把撕裂的ALPSALesion 在解剖位置修复，使得让肩关节稳定的负压吸引效应、粘连-结合效应、关节囊韧带的制约效应得以发挥作用，术后可以早期进行功能康复锻炼，防止肩关节粘连、僵硬等并发症发生。本研究中，术后随访18个月时，A组肩关节功能评分优于B组，而术后36 个月时，两组肩关节评分无差异，随着术后随访时间延长，两组患者均顺利康复，肩关节功能基本恢复正常，表明两组患者最后都能获得满意的治疗效果，但A组术后恢复时间更短。

综上所述，对于初次肩关节前脱位的青年患者采用肩关节镜下手术治疗，术后复发率低，肩关节功能恢复用时短、效果满意，建议初次肩关节脱位的青年患者早期进行治疗。