我国蜱和人群中TBEV流行情况的Meta分析

门晓钰，杜海莹，蔡晓静，付力安，朱 妍

蜱是一种专性吸血体外寄生虫，隶属于蛛形纲(Arachnida)，寄螨目(Parasitiformes)，蜱总科(Ixodoidea)。我国现有蜱125种(111 种硬蜱、14 种软蜱)广泛分布于我国多种不同的地理生态环境中[1]。蜱可以携带、传播多种病原体，包括 83 种病毒、14 种细菌、20 种立克次体、18 种螺旋体、32 种原虫、1 种衣原体、1 种支原体、1 种巴尔通氏体和 2 种线虫[2]，蜱及蜱传播的病原体已严重威胁到人与动物的健康。蜱携带的病毒称蜱传病毒(Tick-born virus，TBV)。蜱传脑炎病毒(Tick-borne encephalitis virus，TBEV)是蜱传病毒中的一员，属于黄病毒科，致人和动物感染蜱传脑炎(Tick-borne encephalitis，TBE)，造成中枢神经系统病变。TBEV主要分3个亚型：远东型(TBEV-FE)、欧洲型(TBEV-Eu)和西伯利亚型(TBEV-Sib)，2017年贝加尔湖地区发现了贝加尔湖亚型(TBEV-Bkl)[3]，2018年在青藏高原地区发现了喜马拉雅亚型(TBEV-Him)[4]。各亚型间病毒毒力差异大，以远东型的毒力最强，病死率为5%～20%[5]。我国TBE流行以远东型为主，西伯利亚型仅在新疆地区有报道。蜱在TBEV传播中起重要作用，病毒通过蜱-蜱、蜱-动物-蜱等途径在自然界中循环传播，再由蜱叮咬人、人接触感染动物的血液造成人的感染，对公共卫生安全造成挑战。我国存在3大TBE疫区，8个自然疫源地，分别是东北疫区(长白山疫源地、小兴安岭疫源地和大兴安岭疫源地)，西北疫区(新疆天山地区疫源地和阿尔泰山疫源地)，西南疫区(林芝和密林疫源地、黑水疫源地、高丽贡山疫源地)[6]。目前我国是使用的疫苗是“森张”株纯化灭活疫苗，可对TBE发生地区的居民及进入该地区的人员提供保护，主要包括森林调查员、林业工人、林区筑路工人等与林业有关的人员[7]。

TBE在世界范围内广泛流行，尤其在中国、蒙古、俄罗斯及欧洲部分国家，已经成为一个国际性的公共卫生问题。随着气候改变、土地开发、经济全球化等人类社会活动因素的改变，TBE在全球范围内开始呈现新的流行趋势和特点。目前应用系统Meta分析对于调查自然疫源性疫病的分布、传播与流行有着重要作用，本文应用 Meta 分析方法对我国蜱和人群中TBE流行情况进行调查，并对其感染相关因素进行评价。

1 材料和方法

1.1 检索文库范围 应用知网、万方、维普和PubMed数据库进行相关文献的中英文检索。分别检索2000-2019年间中国有关检测蜱TBEV和人血清TBEV的文献，目的是获取所有英文或中文发表的关于国内的蜱中TBEV阳性情况和人群TBEV血清抗体阳性情况的文献。

1.2 检索策略

1.2.1 蜱中TBEV阳性情况检索策略

1.2.1.1 蜱中TBEV阳性情况中文期刊检索方法 在知网、万方、维普中文数据库以“蜱”“蜱传脑炎”“森林脑炎”“蜱传脑炎病毒”“森林脑炎病毒”为关键词查找文献。

1.2.1.2 蜱中TBEV阳性情况英文期刊检索方法 国际上的PubMed以“Tick”“Tick borne encephalitis virus”“China”为关键词查找相关文献。

1.2.2 人血清TBEV抗体阳性情况检索策略

1.2.2.1 人血清TBEV抗体阳性情况中文期刊检索方法 在知网、万方、维普中文数据库以 “森林脑炎” “蜱传脑炎”“血清学”为关键词查找文献。

1.2.2.2 人血清TBEV抗体阳性情况英文期刊检索方法 国际上的PubMed以“Tick borne encephalitis virus”“serology”“China”为关键词查找相关文献。

1.3 文献纳入和排除标准

1.3.1 蜱中TBEV阳性情况的文献纳入和排除标准

纳入标准：1)研究对象为蜱；2)文章为横断面研究；3)内容涉及蜱中TBEV阳性率。

排除标准：1)重复发表的文献；2)综述文献；3)研究数据不完整。

1.3.2 人血清中TBEV抗体阳性情况的文献纳入和排除标准

纳入标准：1)研究对象为中国普通人群；2)文章为横断面研究；3)内容涉及人血清中TBEV抗体阳性率；4)内容涉及研究对象来源、人群特征。

排除标准：1)重复发表的文献；2)综述文献；3)研究数据不完整。

1.4 文献筛选和数据提取 仔细阅读文献全文，根据纳入与排除标准确定文献是否入选，对文献质量进行评价，最后进行数据提取。蜱TBEV阳性情况的数据提取内容包括作者、采集时间、省份、检测方法、样品数、阳性数、蜱种；人血清TBEV抗体阳性情况的数据提取内容包括作者、采集时间、省份、诊断方法、样品数、阳性数、性别、年龄、职业。

1.5 质量评估 选定文献的质量是根据建议的评分、发展和评价方法得出的标准获得的，文献的质量根据文章研究目标的明确性，背景调查清晰度，抽样方法描述详细程度以及诊断方法完善程度等采用评分的方法进行评估，如果研究包括明确描述的研究目标、采样时间、样品背景信息以及详细的抽样方法，则每项研究都得到 1 分。总分3～4 分的论文被认为是高质量，2分被认为是中等质量，1分或零分的被认为是低质量。

1.6 数据分析 采用Meta分析方法分析符合条件的文章中蜱TBEV和人血清TBEV抗体的阳性情况，探究文献结果是否具有明显的异质性，采用随机效应模型(Stata软件15版)计算，通过95%置信区间(Confidence interval，CI)表示效应量。在异质性检验方面，用I2和P值估计研究间的异质性，采用随机效应模型分析异质性，当I2>50%、P<0.1时统计学结果异质性有意义。当统计结果异质性有意义时，采用亚组分析进一步探讨异质性的潜在来源。并分别对两个研究中可能影响异质性的因素进行分析。通过敏感性分析，漏斗图和偏倚检验来确定文章的稳定性和可靠性。

2 结 果

2.1 检索结果

2.1.1 蜱中TBEV阳性情况检索结果 根据数据库的检索，从4个数据库中检索到559篇文献，剔除重复和初步筛选后鉴定出40篇研究，其中17篇由于研究内容不符被进一步排除，12篇由于提供的流行率数据不充分，无法提取完整数据而排除。本研究最后共对11篇文献进行了定量分析，具体文献检索流程如图1。

图1 2000-2019年蜱中TBEV阳性率文献检索流程

2.1.2 人血清TBEV抗体阳性情况检索结果 根据数据库的检索，从4个数据库中检索到592篇文献，剔除重复和初步筛选后鉴定出23篇研究，其中8篇由于研究内容不符被进一步排除，3篇由于提供的样品数据不充分被排除。本研究最后共对12篇文献进行了定量分析，具体文献检索流程如图2。

图2 2000-2019年人血清TBEV抗体阳性率文献检索流程

2.2 数据提取结果

2.2.1 蜱中TBEV阳性情况数据提取结果 见表1。

表1 2000-2019年蜱中TBEV阳性率纳入文献数据汇总

2.2.2 人血清TBEV抗体阳性情况数据提取结果 见表2。

表2 2000-2019年人血清TBEV抗体阳性率文献数据汇总

2.3 质量评价结果

2.3.1 蜱中TBEV阳性率文献质量评价结果 纳入11篇文献中高质量文献9篇，中等质量文献2篇，详细情况见表1。

2.3.2 人血清TBEV抗体阳性率文献质量评价结果 纳入12篇文献中高质量文献4篇，中等质量文献6篇，低质量文献2篇，详细情况见表2。

2.4 蜱中TBEV阳性率Meta分析结果

2.4.1 异质性检验结果 异质性检验，I2=90.24%>50%，且Q检验的P<0.1，提示本次研究选择的文献之间存在显著异质性，达到高度异质，因此继续进行敏感分析考察造成异质的原因。

2.4.2 敏感性分析结果 对本次的11篇文献进行敏感性分析，无任何一篇文献对本次Meta分析的结果造成很大的干扰，意味着本次研究具有较好稳定性。具体情况见图3。

图3 2000-2019年蜱中TBEV阳性率纳入文献敏感性分析结果

更进一步，对上图进行对称性检验，得出P=0.411>0.05，意味着漏斗图对称，因此可以判断本次研究的文献不存在发表偏倚。

2.4.3 偏倚检验结果 通过绘制漏斗图考察本次研究是否存在发表偏倚，漏斗图对称意味着不存在发表偏倚，见图4。

图4 2000-2019年蜱中TBEV阳性率纳入文献偏倚检验结果

2.4.4 不同划分条件Meta分析结果 根据省份来看：吉林省蜱中TBEV阳性率为6%(95%CI：5%～8%，50/744)、黑龙江省蜱中TBEV阳性率为3%(95%CI：1%～7%，105/1 867)、内蒙古地区蜱中TBEV阳性率为2%(95%CI：0%～5%，39/1 792)，从蜱种分析来看森林革蜱中TBEV阳性率为5%(95%CI：2%～10%，106/1 303)，全沟硬蜱中TBEV阳性率为2%(95%CI：0%～4%，61/1 701)，草原革蜱中TBEV阳性率为2%(95%CI：1%～3%，20/848)，以森林革蜱最高。根据采集时间显示，2010年之前蜱中TBEV阳性率为14%(95%CI：0%～38%，45/888)，2010年之后蜱中TBEV阳性率为3%(95%CI：1%～6%，151/3 539)。具体情况如表3。

表3 不同划分条件蜱TBEV阳性率数据汇总

2.5 人血清TBEV抗体阳性率Meta分析结果

2.5.1 异质性检验结果 异质性检验，I2=93.37%>50%，且Q检验的P<0.1，提示本次研究选择的文献之间存在显著异质性，达到高度异质，因此继续进行敏感分析考察造成异质的原因。

2.5.2 敏感性分析结果 对本次的12篇文献进行敏感性分析，无任何一篇文献对本次Meta分析的结果造成很大的干扰，意味着本次研究具有较好稳定性。见图5。

图5 2000-2019年人血清TBEV抗体阳性率敏感性分析

2.5.3 偏倚检验结果 通过绘制漏斗图考察本次研究是否存在发表偏倚，漏斗图对称意味着不存在发表偏倚，见图6。

图6 2000-2019年人血清TBEV抗体阳性率漏斗图

对上图进行对称性检验，得出P=0.409>0.05，意味着漏斗图对称，因此可以判断本次研究的文献不存在发表偏倚。

2.5.4 不同划分条件Meta分析结果 根据分析结果，2000-2010年TBEV血清阳性率为4%(95%CI：3%～6%，169/3 819)，2010-2019年TBEV血清阳性率为11%(95%CI：5%～20%，154/1 244)。表明2010年后人血清中TBEV抗体阳性率高于2000-2010年。从性别分布来看，男性的抗体阳性率为13%(95%CI：7%～20%，178/1 466)，女性的抗体阳性率为6%(95%CI：1%～15%，33/334)，男性抗体阳性率远高于女性。职业分析结果显示，军人的TBEV抗体阳性率为18%(95%CI：15%～21%，110/606)，农民的抗体阳性率为12%(95%CI：7%～19%，15/118)。从地区分布来看，新疆地区人群的抗体阳性率最高14%(95%CI：9%～21%，142/894)，其次是西藏地区，抗体阳性率为6%(95%CI：5%～8%，81/1 256)，在东北三省中吉林省的抗体阳性率最高为4%(95%CI：3%～6%，52/1 187)。具体情况如表4。

表4 不同划分条件人血清TBEV抗体阳性率数据汇总

3 讨 论

TBE是一种以侵袭中枢神经系统为主的急性传染病，潜伏期一般10～15 d，大多数患者为急性发病，表现为体温升高至39.5 ℃～41 ℃且持续不退，意识障碍、脑膜刺激征等神经系统症状，病程一般持续14～28 d，少数患者会出现后遗症[31]。本文运用Meta分析，综合评价我国蜱和人群中TBE流行情况。

TBE在我国流行初期具有严格地区性和季节性，我国东北林区高发，发病人群有明显职业特点，林区工作人员和家属多发，以男性青壮年为主，主要传播媒介是全沟硬蜱。随着环境改变和科研水平提高，TBE流行地区已扩大，除自然疫源地外，河南、云南、河北、江苏和四川等已有病例发生。本研究使用Meta分析汇总2000-2019年蜱和人群中TBE阳性数据，清晰显示过去十几年来蜱和人群中TBE分布情况，并科学分析蜱和人群中TBE流行特点的变化情况，发现森林革蜱中的TBEV阳性率高于全沟硬蜱，与以往的研究结果不同，表明传播TBE的蜱种已发生改变。近几年研究显示，农民、家务及待业人员已成为发病人群主体，林业工人发病数量基本保持稳定[32]，与本研究结果一致。本研究还发现军人抗体阳性率较高，从文章来源看抗体阳性的军人均来自新疆地区，而本研究中新疆地区抗体阳性率最高，另新疆也是我国TBE重要自然疫源地之一，考虑到该地区的军人多来自外省，之前接触过TBE可能很低，推测是在入疆后接触病原出现阳性抗体的几率较高。考虑到军人职业的特殊性，人群生活的密集性，因此在该地区对易感人群开展宣传教育，提高预防蜱虫叮咬意识，积极推广疫苗免疫接种，加强TBE的流行监测，对于降低该地区TBE发病率具有重要意义。

我国对于该病预防控制措施仍采取高危人群免疫接种方法。我国第1个TBE疫苗于1953年研发成功，1958年又开发可在鸡胚细胞系中培养的疫苗，并于1960年开始大量生产[7]，以对林区工人进行接种。但该疫苗不良反应发生率很高，鸡胚疫苗稳定性较差，很快便退出市场。1967年我国自主研发了以“森张”株为毒种的地鼠肾细胞灭活疫苗，在20世纪70年代后得到广泛应用。但在1980年出现该疫苗免疫失败的报道，有研究指出该疫苗的免疫原性较差，需多次加强免疫，且有不良反应和过敏反应。为了克服灭活苗局限性，我国20世纪90年代开始研发新型纯化疫苗(仍以森张株为疫苗株)，2001年研发成功，新型纯化疫苗接种后血清中和抗体阳转率明显高于原灭活疫苗，只有症状轻微局部反应发生，有效克服原灭活苗副反应重、免疫效果不理想的缺点[33]，但该疫苗接种后血清抗体水平维持时间较短，需每年加强免疫维持抗体水平。最新研究表明该疫苗基础免疫12个月后进行加强免疫的血清抗体阳性率可达91.54%，可产生高滴度的保护性抗体[34]。近年林区工人发病数量呈下降趋势，证实我国通过疫苗免疫的预防手段很有效，但从本研究结果来看，疫苗接种不应只局限于林区工作人员，高发地区的农民、家务及待业人员和新疆地区的军人等易与蜱接触的人员，均应在TBE流行季节主动进行疫苗接种。TBE具有自然疫源性，在该病自然疫源地进行疫苗接种对于降低发病率具有公共卫生学意义。

本研究得出我国不同地区TBE流行监测差异较大。对于东北疫区来说，流行监测多侧重于蜱中TBE阳性调查，对于人血清抗体阳性调查文献较少，这可能是由于我国东北地区一直以来都是TBE的高发地区，人群中已经建立起良好的预防和治疗机制，人们有较高疫苗接种意识。当前东北疫区人群防控应不放松林区人员疫苗接种、提高进入林区各类人员免疫接种覆盖率，对高发地区进行TBE知识宣传、鼓励当地农民和家务人员主动接种疫苗；监测高发地区蜱中TBE流行情况，及时掌握TBE阳性率变化、蜱种分布、地区分布和流行毒株变化，为控制、降低人群发病率提供科学数据。对于西北疫区来说，TBE流行情况较为复杂，首先新疆部分地区存在TBE西伯利亚型和远东型共存[35]，其次新疆各地区发展不平衡，某些地区对TBE了解较少。根据已有研究显示，新疆牧民在TBE流行季节过后抗体阳转率较高[36]，但发病人数很少，考虑到隐性感染情况较多，仍需积极开展血清学监测，推广疫苗接种，并对当地流行毒株进行监测。随着国家扶持政策和生态旅游业发展，新疆外来旅游人员增加，对TBE流行控制带来挑战，积极宣传TBE防控知识，明确TBE流行地区和蜱中TBE阳性情况，建立有效预防、诊疗制度尤为必要。

利益冲突：无