无锡SARS-CoV-2病例的流行病学和临床复阳评价

阎 岩，周美芳，朱 峰，黄捷晖

截至2020年11月22日，中国累计确诊SARS-CoV-2感染92 648例，死亡4 749例，病死率约为5.1%；境外累计确诊SARS-CoV-2(severe acute respiratory syndrome coronavirus-2)感染58 364 676例，死亡1 380 067例，病死率约为2.4%。国内外报道的COVID-19(coronavirus disease 2019)病死率较早期报道的11%[1]显著下降，根据中国CDC网站每日新增数据显示，近日无新增死亡病例和无新增疑似病例。

武汉报道SARS-CoV-2感染病例早期，大部分病例出现了下呼吸道感染，重症病例出现肺功能、肝功能、肾功能及凝血功能障碍[2-3]，部分病例通过临床治疗，病原体在肺内不能完全清除，这也可能是SARS-CoV-2复阳的主要原因[4]。研究发现，江苏省无锡市在2020年初疫情发生早期有18.2%病例发展为重症，且其中3.6%病例发展成危重症，重症病例常常为老年、男性人群，伴有高血压、糖尿病等合并症，COVID-19危重症病例最终会发生多脏器功能衰竭、休克及死亡[5]。

鉴于近日境外输入病例症状不重、且轻型病例出现复阳的特点，我们从流行病学和临床学角度分析了无锡SARS-CoV-2阳性病例的传播关系、临床严重程度及复阳病例的临床特征，为评估SARS-CoV-2的传播及致病风险提供参考。

1 资料和方法

1.1 病例及资料 以2020年1月23日至11月20日无锡市第五人民医院(无锡市传染病医院)收治的SARS-CoV-2核酸阳性病例为研究对象，根据病例调查资料对病例的传播关系及代次进行划分及症状比较，分析病例的人口学资料、临床特征、实验室检查、临床检查资料、临床治疗及转归情况，进行流行病学及临床病例分析。

1.2 实验室检查 SARS-CoV-2病毒核酸检测为使用荧光RT-PCR法扩增S及N区域(达安基因检测试剂)，CT值小于37为核酸阳性；病毒抗体检测为金标法，包括IgM及IgG的检测；胸部CT检测为胸部纵膈面扫描。肺部病毒包涵体检测采用免疫组织化学染色，切下的双肺组织取2 cm大小的组织块，用甲醇固定24 h后，制成石蜡块，制作病理切片，病理切片用兔抗人SD单克隆抗体(Proteintech, U.S.A，1∶100)标记，在4 ℃过夜，次日分别用羊抗兔抗体及苏木素染色。

1.3 诊断标准及分类 据国家卫健委颁布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第八版)》诊断标准[6]，SARS-CoV-2核酸检测为阳性为确诊病例。将COVID-19病例进行临床分型：无症状病例(无发热、咳嗽等临床表现)、轻型病例(临床症状轻微，影像学未见肺炎表现)、普通型病例(具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现)、重型病例(出现呼吸困难，或静息状态下氧饱和度≤93%，或动脉氧分压≤300 mmHg，肺部影像学24～48 h内病灶明显进展>50%者)和危重型病例(出现呼吸衰竭，且需要机械通气，出现休克，合并其它器官功能衰竭需ICU监护治疗)。

2 结 果

2.1 SARS-CoV-2阳性病例的传播关系及临床分类 自2019年12月武汉首次报道了SARS-CoV-2流行以来，我们对2020年1月23日至11月30日无锡市第五人民医院(无锡市传染病医院)收治的SARS-CoV-2核酸阳性病例进行了流行病学、人口信息学及临床特征分析。总例数73例，1—3月份61例，其中第1代病例的无症状+轻型病例为57.5%(23/40)；第2代病例无症状+轻型病例为64.3%(9/14)；第3代病例无症状+轻型病例为100%(5/5)；第n代病例均为境外病例，3月份有2例境外输入病例、8月份后均为境外输入病例，无症状+轻型病例为100%(14/14)。各病例组的年龄排序为：危重症病例组>重型病例组>普通型病例组>轻型病例组>无症状病例组，较普通及重症病例，无症状型病例年龄显著偏小，其次是轻型病例，临床并发肺炎等和有基础疾病患者的比例也符合此规律，但无症状病例中有2例境外输入患者有高血压和恢复期肺结核基础疾病(11.8%，2/17)；共有5例患者出现了“复阳”，3例为无症状+轻症病例出现了上呼吸道的复阳，另外2例为危重症病例，做了肺移植，为肛拭子SARS-CoV-2核酸复阳，最终所有病例均康复出院，无死亡，见表1，图1A。

表1 SARS-CoV-2阳性病例的人口基本信息及临床症状信息(n=73)

其中，10月份境外输入了1例SARS-CoV-2阳性的无症状病例，但抗体(IgM和IgG)为阴性，同时也是复阳病例(结果未列出)。由于输入病例的存在，目前国内出现了第2个小高峰，以无症状病例为主，见图1B。

注：A为SARS-CoV-2阳性病例的传播特征；B为SARS-CoV-2阳性病例的构成特征。

2.2 复阳病例的肺部CT、病毒包涵体及临床指标 于我院入住的病例中有5例为复阳病例，1例感染早期为无症状病例(复阳病例2)，2例感染早期为轻型病例(复阳病例1和3)，2例为危重症病例。无症状及轻型病例的感染初期没有明显的肺、肝、肾功能异常及呼吸困难，复查时出现了复阳，3位无症状及轻型病例均为境外输入病例，2例为3月份输入(复阳病例1和2)，1例为10月份输入的病例(复阳病例3)。SARS-CoV-2确诊后1周胸部的CT检查结果显示肺内有结节(炎症)，但只有复阳病例1和病例3的肺部表现有未痊愈的炎症或二次炎症(图2B，2E)，复阳病例2原有的炎症灶已吸收(图2D)。复阳病例的临床指标显示，复阳时无发热、咳嗽及肝肾功能异常，见表2。2例国内危重症病例肺移植前经30天左右的免疫治疗后鼻咽拭子的病毒核酸为阴性，肺部有明显的炎症浸润表现(图3A)，但切下的病肺经SARS-CoV-2的S抗体免疫组化染色，细胞内有S阳性的病毒包涵体(图3B及图3C，复阳)。但移植后肛拭子偶见病毒核酸阳性，以上5例复阳病例在复阳期间IgM及IgG抗体均为阴性。

注：A为SARS-CoV-2阳性病例1确诊后第7天肺部CT截面图；B为复阳病例1复阳时肺部CT截面图；C为SARS-CoV-2阳性病例2确诊后第6天肺部CT截面图；D为复阳病例2复阳时肺部CT截面图；E为复阳病例3复阳时肺部CT截面图。复阳时为患者出院后居家隔离期间，社区采样送我院检查，E为3个月前感染SARS-CoV-2，无症状病例，入境中国后查出复阳。白色方框内为复阳时的肺内炎症。

注：A为危重型新冠肺炎患者肺部的纵切面; B及C为病肺的免疫组织化学染色，红色箭头所示为S阳性的包涵体。

表2 SARS-CoV-2复阳后的临床及实验室检测指标(n=3)

3 讨 论

在SARS-CoV-2暴发流行的早期武汉市COVID-19病例的流行病学和临床研究表明，17%患者在1周内病情恶化并发展为急性肺损伤(ALI)和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，11%病例死于多器官衰竭[1]。早期病例有明显的发热、肺炎、缺氧或肝肾功能异常等表现[2-3]，在医疗卫生资源有限的情况下为了及时预判危重症的发生，临床专家对COVID-19重症病例的一些人口学特征，包括：年龄、合并症、性别等进行了打分及评价[7-8]。目前国内外迎来的第2波疫情高峰，虽然有更高的感染率，但是目前的致死率明显减低，据报道病死率仅有2%～5%，甚至更低[9]。

本研究发现，本地的SARS-CoV-2病例随着传播代次的增加，重症病例减少，第1代病例为从武汉、安徽、上海等地直接输入的病例，重症合并危重症率为22.5%；第2代病例为输入病例在家庭内直接接触传播出现的病例，经疾病严重程度分析可见，普通型、重型及危重型病例(其中2例危重症病例实行了终末疗法——肺移植)只出现在第2代之前，但第2代的重型及危重型病例比例明显少于第1代；第3代病例为第2代传播而出现的病例，均为较轻的病例。对于境外输入病例，3月份有2例SARS-CoV-2阳性的境外输入病例，1例为无症状型病例，1例为轻型病例。8月份无锡海关允许境外通航后，12例SARS-CoV-2阳性的输入病例中仅2例肺部出现了轻微的炎症表现，其余均为无症状病例，表现为无发热、咳嗽、肺炎等COVID-19原来定义的临床症状，通过与1-3月份国内早期暴发的病例进行比较，境外输入病例(第n代病例)无症状病例增多(71.4%)，没有呼吸困难等普通型、重型等COVID-19临床表现。对于3月份后以轻症病例为主或许也与国内早期干预(治疗)及临床救治应对完善有关。另外，本研究的局限性还包括境外输入病例的年龄偏小可能会造成病例类型的偏差。

肺部影像CT图显示，复阳病人都是由于轻型病例的肺部炎症没有完全清除，病原体再度活化出现炎症，也符合国内外报道的复阳病人通常为轻型感染者[4]。另外，与目前的研究结果相一致的是，轻症患者产生的中和抗体较低[10-11]，更容易出现特异性抗体转阴。本研究发现，本研究中5例复阳病人在复阳期间抗体均为阴性。无症状型或轻型病例是抗体转阴的主要人群，也是病毒复阳的主要群体，可能与抗原特异性免疫反应较弱，不能彻底清除病毒有关。本结论在危重病例中同样适用，如肺移植病人在移植后出现抗体转阴推断是因为系统性免疫反应长期低下、反复输血纠正贫血、移植后使用免疫抑制剂，切下的病肺里仍可见病毒包涵体，因此严重肺炎患者伴有免疫低下也是复阳的高发人群，因此，较弱的免疫清除作用是复阳的主要原因。虽然移植后肛拭子偶尔检测到核酸弱阳性，但移植后的病人未出现肺部2次感染，推断肠道内的残留的SARS-CoV-2病毒核酸，并不具备传染性[12]。在SARS-CoV-1流行期间的研究中发现，病程越长，血清中和抗体越低，这意味着体液免疫或许在终结病毒感染中起着重要的作用[10-11]。结果表明，轻症病例更易出现抗体转阴及临床复阳，可能会成为病毒复阳高发群体，也是病毒传播的危险人群。目前国内也出现了第2个小高峰(均为境外输入)，以无症状病例为主，国内疫情防控力度大，境外输入者均需要停留在定点酒店做病毒核酸检测，隔离期满才可以回家。在目前境外输入存在高传播风险的情况下，防控措施发挥了重要的作用。

之前报道病例若合并高血压及肺部疾病更容易发展成为重症，但是我们发现无症状病例中也有合并高血压和肺结核的病例，或许预示着现存病毒在宿主适应性的选择压力下出现了感染性增强(传播能力增强)，但毒力减弱，这符合一般病毒的进化规律。病毒总是使用各种策略来逃避或延迟细胞因子的反应，从而获得更多在宿主复制的时间[13-14]。有报道称复阳病例的肝肾功能临床指标正常，而肺内仍有炎症表现，可能是未完全清除的病毒所致[3-4]，说明这群人抗病毒治疗也需要更长的时间[15]。鉴于SARS-CoV-2首次在国内报道，本文通过分析本市早期SARS-CoV-2流行中的传播关系分析及临床复阳病例的特征，推测免疫学评价可以用于复阳病例的预测。目前采用早期治疗及临床救治应对成熟，有助于早发现、早诊断及有效治疗，防控重症及危重症病例的发生，降低病死率。

利益冲突：无