卡诺模型在儿童门诊护理管理流程改进中的应用效果

王怀艳 禹菲菲 李红

随着我国居民生活水平的不断提升，其对医疗服务的需求也呈现出精细化、多样化，确保患者就诊服务质量已成为医院管理不断完善的重要目标[1]。患儿作为较特殊的就诊群体，具有年龄小、诊治耐受性较差，容易对一些辅助检查产生应激反应；其次，家长对患儿存在过度保护现象，导致护患、医患纠纷发生率较高，不同程度上阻碍了疾病诊疗[2]。 卡诺模型最早由东京理工大学提出，是一项针对服务质量分类以及优先排序的管理工具，包括5个需求点，即基本、期望、兴奋、无差异以及反向需求，能够为服务措施提供优化和改进作用[3]。卡诺模型在医疗领域主要用于识别患者或患儿家长对护理的需求，既往主要用于住院患者，在门诊，尤其是患儿门诊管理流程的改进还鲜有报道[4]。为进一步提升患儿就诊的护理满意度，我院特需门诊将卡诺模型用于儿童门诊护理管理流程改进，获得了良好的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将2017年2月—2018年8月本院就诊患儿及家长45例作为对照组，2018年9月—2020年2月本院患儿及家长45例作为观察组。纳入条件：患儿年龄2~6岁；均由家长陪同就诊；家长具有初中及以上文化水平；患儿为非精神疾病；语言、认知能力基本正常；经伦理委员会批准。排除条件：已办理住院的患儿；陪同家长为非父母；入院时情绪激动、配合度较差。对照组患儿中男25例，女20例；年龄2~6岁，平均3.89±0.32岁；患儿家长最高学历：初中8例，高中/中专12例，大专/本科20例，研究生5例。观察组患儿中男27例，女18例；年龄1~6岁，平均3.83±0.29岁；患儿家长最高学历：初中6例，高中/中专13例，大专/本科21例，研究生5例。两组患儿资料及家长学历比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 实施常规门诊管理流程。包括设置跟诊护士，设置清晰的标识与指路牌；优化休息等待区，增加等候座椅；设置咨询分诊台，增加咨询岗位；低龄患儿就诊时按一患、一医、一护、一家长的配置下进行；护士通过口头鼓励，结合家长安抚等措施进行抽血及注射等疼痛性操作。

1.2.2 观察组 实施卡诺模型门诊护理管理流程改进措施，具体内容如下：

（1）学习卡诺模型五变量[5]：①基本需求,即卡诺模型的必备质量，指家长对门诊护理的基本要求，是必须有的属性，未满足需求时，家长会不满意；满足时也可能不会表现出满意。②期望需求，即模型的期望质量，满意度与需求满足情况呈正相关，未满足需求时，基本不影响家长满意度，需求得到满足时满意度会增加。 ③兴奋需求，即模型的魅力质量，指该需求不会被家长过分期望，该需求一旦被满足，家长满意度会明显上升；即使未满足不会对家长满意度造成影响。④无差异需求，即模型的无差异质量，不论是否提供该服务，对家长满意度均无影响。 ⑤反向需求，即模型的逆向质量，多数患者无相关需求，提供后反而降低家长满意度。

（2）卡诺模型门诊护理需求分类[6]：经过查阅文献、会议头脑风暴以及对患儿家长护理需求的质性研究后，基于就诊环境、服务态度、护理操作、健康教育4项护理质量评估指标建立了患儿卡诺模型门诊护理需求分类，见表1。

表1 患儿卡诺模型门诊护理需求分类

（3）基于卡诺模型的儿童门诊护理管理流程改进：基本需求注意保持，无差异需求取缔，主要针对期望需求、兴奋需求进行改进，停止反向需求。①就诊环境：等待区、诊室墙壁刷具有丰富色彩的壁画，等待区设置简易儿童游乐设备，设置母婴间方便哺乳、清洁等。②服务态度：遇脑瘫、运动功能障碍等特殊患儿，自入诊区便设1名专职护士看护，陪同完成挂号、交费、就诊等。③护理操作：心理维度诱导配合就诊时事先向家长了解患儿喜欢的卡通人物、游戏项目等，在就诊前着重与患儿交谈上述内容，转移其注意力。从行为维度诱导配合就诊主要通过角色转换进行，例如向患儿发放听诊器模型、温度计等，与护士、家长角色互换，要求护士、家长积极配合，以引导患儿配合就诊。代币法解决患儿疼痛操作困难的难点，制作代币，告知患者配合完成抽血、打针等会得到“钱币”,可通过钱币向护士“购买”玩具，以此提升患儿配合度。④健康教育：建立患儿电子健康档案，便于社区医院、转诊医院进行资料共享；根据患儿患病特点，基于实际情况通过人体器官卡通模型向患儿进行疾病相关知识教育，设置专项疾病公众号，定期推送该疾病治疗、康复等健康知识。

1.3 观察指标

（1）护理满意度：家长护理满意度划分为十分满意、满意、基本满意以及不满意4个等级。

（2）护理质量评分：参照宋海燕等[7]文献，包含就诊环境、服务态度、护理操作、健康教育4个方面，由护士长打分，总分10分，得分越高护理质量越好。

（3）就诊期间恐惧情况及依从性：采用儿童医疗恐惧量表 (CMFS)[8]评价恐惧情况，包括操作、人际关系等 4 个部分 , 共17 项，护士根据患儿表现评1~3分，总分51分，得分越高恐惧情绪越严重；采用Frankie治疗依从性量表（FS）[9]评价依从性，根据患儿配合情况由护士评1~4分，1分为完全不配合，4分为主动配合，得分越高依从性越良好。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.00统计学软件处理数据，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿家长护理满意度比较

观察组患儿家长护理满意度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患儿家长护理满意度比较

2.2 两组护理质量评分比较

观察组就诊环境、服务态度、护理操作、健康教育评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组护理质量评分比较(分)

2.3 两组患儿恐惧情绪及治疗依从性评分比较

观察组FS评分高于对照组， CMFS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组患儿恐惧情绪及治疗依从性评分比较(分)

3 讨论

卡诺模型是上个世纪80 年代诞生的质量模型理论， 近年来逐渐由医院管理者将该模型用于护理管理以及护理实践中来，该模型主要特点在于能够准确识别患者或家长对护理服务的需求。 我们以卡诺模型基本、期望、兴奋、无差异以及反向需求等5个变量为基础，通过头脑风暴、问卷调查、质性研究等进行了针对性地调研，真正掌握患者或家长所需要的护理服务，避免了护理服务的盲目性改进[10]。患儿护理更具特殊性，患儿由于年龄小导致主诉性差，且病情变化快，依从性不及成年人，护理人员往往承受着更大的身心压力，极易影响护理质量以及家长满意度，因此该类患者在就诊期间应更加注意门诊护理措施，提升护理质量[11]。

本研究结果显示，观察组患儿家长护理满意度高于对照组（P<0.05），护理质量评分高于对照组（P<0.05），提示卡诺模型抓住了患儿家长的护理服务需求点，能够通过门诊护理管理流程改进提升护理满意度以及护理质量。本研究通过护理质量评价的就诊环境、服务态度、护理操作、健康教育4个方面进行患儿卡诺模型门诊护理需求分类，共总结出15条需求，其中基本需求注意保持，无差异需求取缔，主要针对期望需求、兴奋需求进行改进，停止反向需求。就诊环境方面丰富色彩的壁画、儿童游乐设备等能够降低患儿的戒备心理[12]；设置母婴间方便哺乳、清洁等，提供人性化的服务。服务态度方面，特殊患儿自入诊区便设1名专职护士看护，降低了家长在办理相关手续期间的照护任务[13]。护理操作方面，心理维度诱导通过交流患儿喜欢的卡通人物、游戏项目等，转移其注意力，提高配合度[14]。行为维度诱导通过与护士、家长角色互换，引导患儿配合就诊。代币法能够通过“交易”提高患儿就诊期间的趣味性、积极性以及配合度[15]。健康教育方面，通过人体器官卡通模型的疾病相关知识教育能够趣味性引导患儿了解疾病，缓解其恐惧、紧张心理[16]。因此观察组FS评分高于对照组，CMFS评分低于对照组（P<0.05），说明卡诺模型应用于门诊护理管理流程改进能够降低患儿对医院环境的恐惧感，提高依从性。

总之，卡诺模型应用于儿童门诊护理管理流程改进能够有效提升患儿家长满意度以及患儿依从性，提高就诊环境、服务态度等护理质量，降低患儿恐惧感。