流程分散策略联合二次分诊模式对发热门诊护理服务质量的影响

陈 倩,吕卫茭,张菊霞

(北京清华长庚医院 北京市102218)

发热门诊就诊患者会出现肠道症状、呼吸道等多种复杂症状,鉴别诊断难度较大,且发热门诊就诊患者数量较多,传染病排查和救治均需要在发热门诊进行,护理人员在工作过程中需要承担较高的风险,在综合因素影响下对发热门诊的医护人员工作质量提出了严格要求[1-2]。发热门诊需要快速对患者分类,在初步分诊后使患者根据自己疾病种类得到专门的治疗与管理,但在实际工作中往往因为发热门诊患者病情复杂、症状无明显特异性,误诊发生率较高,需要采取科学合理的管理措施提高发热门诊管理质量,缩短患者就诊时间[3-4]。流程分散策略属于流程再造的重要理论,主要是通过分散以往权力集中的职能部门,使患者接受更直接的服务,但单纯应用发热门诊就诊流程重构还需借鉴契合发热门诊需求的服务模式,二次分诊模式是一种在短时间内对患者进行二次评估的分诊模式,既往临床研究表明,将其应用于门诊工作中可极大提高门诊护士服务质量,并在急诊门诊中发挥重要作用,发热门诊常见流行病潜在的危险因素较多,但关于二次分诊模式在发热门诊中的应用研究较少[5-6]。基于此,本研究将对在发热门诊患者候诊管理中应用流程分散策略联合二次分诊模式,对分诊服务质量、患者HAMA评分、候诊时间的影响展开讨论。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 以2018年2月1日～2020年2月29日在我院发热门诊就诊的患者中抽取618例作为研究对象,均符合年龄>18岁、病史资料齐全、自愿参与研究并签署协议书等标准,排除病情危重不经分诊台者、不配合分诊者、分诊后未至指定科室就诊者、候诊中死亡等情况。将2018年2月1日～2019年1月31日实施常规门诊模式服务的310例患者作为对照组,男202例、女108例,年龄24～77(56.38±6.17)岁；受教育程度：小学及以下41例,初中、高中142例,高中以上127例。将2019年2月28日～2020年2月29日采取二次分诊模式服务的308例患者作为实验组,男201例、女107例,年龄23～78(56.49±6.25)岁；受教育程度：小学及以下45例,初中、高中141例,高中及以上122例。两组性别、年龄、受教育程度等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会审查并批准。

1.2 方法 对照组实施常规门诊模式,门诊护士根据自身工作经验结合患者情况评估病情复杂程度,分析病情后考虑患者有无必要进行隔离,并将评估结果与医生共享。实验组采取分散策略联合二次分诊模式,具体内容如下。①在流程再造的基础上分析现阶段分诊中存在的问题,总结出现不良事件的原因,换位思考患者分诊中的需求。②将普通预检分诊和发热预检分诊独立布置,所有来院人员从统一由东门进入,直接利用扫码小程序登记患者流行病学资料,进行流行病学史筛查,并利用测量体温无漏网、全覆盖,进行初次预诊,在此期间1级分诊护士按挂号序号依次安排患者进入二级候诊区。③设立二次分诊岗位,确定相应的学习主题,组织护士根据主题进行集中培训。④确定二次分诊程序,明确二次分诊护士工作范围,即根据发热预检分诊初次统计得到的信息进行综合分析,在患者进入发热门诊即决定将其纳入相关科室的处置范围,并在巡诊过程中遵循五步原则,分别为观察、询问、检查、病原学评估、再次分诊。⑤修改预检分诊标准,分析现有预检分诊流程的不足,对普通发热门诊患者分类不够详细,合理调整各类患者就诊科室。针对已经临床诊断确诊者,对出现流行病学依据、有症状、影像学改变、排除相似疾病诊断者,进行其对应的科室分诊处置；此外,针对初诊提交流行病学资料的疑似病例,但缺乏明确流行病学依据,具备某一传染病诊断支持证据的同时也含有其他传染病支持证据,需要进行深入的流行病学追访及进行病原学检查者,此类患者纳入传染病科；针对不明确具体发病因素,需要隔离后进行下一步观察的纳入医学隔离观察。⑥在巡诊过程中首先观察患者表情、肢体语言变化情况,及时发现异常状态；其次询问患者候诊中是否存在不适症状,有无临床症状增加；然后检查患者生命体征,最后根据患者流行病学资料、临床症状,及时调整患者病症预估和候诊状态。

1.3 观察指标 ①候诊时间及分诊准确率：记录两组患者候诊时间和分诊准确率,分诊准确率(%)=分诊正确病例数/总病例数×100%。②焦虑、不良事件：采用汉密顿焦虑量表(HAMA)[7]评估患者焦虑情绪,共包括14个条目,得分<7分为无焦虑情绪,6～13分为可能存在焦虑情绪,14～20分为存在焦虑情绪,21～28分为存在明显焦虑情绪,≥29分为存在严重焦虑情绪。③满意度：采用我院自制满意度问卷表统计患者分诊满意度,主要包括护士态度、候诊环境、候诊服务、分诊质量4个方面,分为不满意、一般、满意、非常满意4个等级；总分100分,0～70分为不满意,71～80分为一般,81～90分为满意,91～100分为非常满意；总满意度(%)=(一般例数+满意例数+非常满意例数)/总病例数×100%。

2 结果

2.1 两组候诊时间、分诊准确情况、HAMA评分比较 见表1。

表1 两组候诊时间、分诊准确情况、HAMA评分比较

2.2 两组护理满意度比较 见表2。

表2 两组护理满意度比较

3 讨论

门诊工作量大且复杂,既往单纯采取常规诊疗模式无法有效应对人流量较大的门诊特殊性,与二次分诊模式联合可更加有效地提升发热门诊服务质量。JIC评审中极为重视“一医一患”的就诊标准,其对避免医院交叉性传染、提高患者就诊体验有着重要作用。

临床上主要将二次分诊模式应用于危重症患者救治,主要在统一预检分诊标准基础上将危重症患者分离后进行救治,然后根据不同等级合理调整病情较轻患者的二次分诊时间。朱爱群等[8]研究结果显示,实施流程分散策略联合二次分诊后,不良事件发生率从11.43%下降至2.29%。此外,现阶段较多医院发热门诊内存在人力资源紧张等情况,分诊护士由于精力集中于初检分诊工作,不能有效鉴别患有传染病特征的患者,并且缺乏空余时间进行巡诊。门诊就诊时患者一人一诊间的管理标准是我国三级甲等医院衡量门诊管理质量的重要任务,通过二次分诊模式,有利于创造“一医一患”的就诊环节[8]。此外在发热门诊分诊中不仅需要基础的准确分诊,还需要在患者候诊期间采取密切监测措施,对具有传染性的患者实施准确分诊。在本研究中,实验组候诊时间短于对照组(P<0.01),分诊准确率高于对照组(P<0.01),这是因为实施流程分散策略后对以往分诊护士职能进行了分散,流行病学调查资料的初步填写可缩短护理人员的登记时间,并且建立二次分诊岗位,明确分诊护士工作地点和职务,有效解决了分诊护士无法进行巡诊工作及时纠正错误分配发热门诊科室的问题[9]。初次分诊时利用扫码小程序登记患者流行病学资料,经二次分诊后能及时核对流行病学资料,利用测量体温无漏网、全覆盖加强了筛查力度,综合影响可合理为发热门诊患者分配科室,调整就诊顺序,使患者及时接受准确诊断和治疗[10-11]。从本研究结果看出,流程分散策略联合二次分诊模式下患者焦虑情绪优于常规门诊模式下服务的患者,这是因为合理分诊是满足患者个性化需求的重要保障,通过二次分诊可优化患者就诊流程,方便护理人员识别门诊突发事件,还可通过适当调整各个科室医生的就诊人数满足患者就诊需求,更加快速按照发热患者处置流程安排患者,对强化患者隶属科室的辨别有着良好效果[12-15]。

综上所述,流程分散策略联合二次分诊模式应用于急诊患者候诊管理中,不仅有效缓解焦虑情绪,减少候诊时间,还可使分诊服务质量明显提升,患者普遍认可满意,并对发热门诊的防疫工作也有着重要借鉴意义,值得推广应用。