危重症患者院内安全转运发生血氧饱和度降低的影响因素分析

赵春华,张小伟,任玉芝

(单县东大医院 山东单县274300)

危重症患者是指组织器官出现衰减或功能障碍,需依靠先进仪器实时监测、治疗的患者,如急性中毒、休克、心搏骤停患者等[1-2]。ICU患者病情变化迅速、危重、复杂,大部分患者的各项生命指标稳定性较差,但少数不认为因需进一步的检查或手术需予以院内转运。但在转运过程中如病情改变未及时处理或处理措施不当,可出现血氧饱和度(SpO2)降低甚至危及生命[3-4]。因此,预测院内转运危重症风险,提高院内转运的安全性十分必要。本研究选择2017年5月1日～2018年8月1日急诊科救治的504例危重症患者为研究对象,分析危重症患者院内安全转运发生SpO2下降的影响因素。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择本院急诊科同期救治的504例危重症患者为研究对象。纳入标准：①患者临床基础资料完整；②患者年龄>20岁；③供氧状态下患者生命体征相对平稳,SpO2>94%；④转运途中遵医嘱持续氧疗者。排除标准：转运途中死亡者。男260例、女244例,年龄20～78(65.8±3.6)岁;疾病类型：颅脑神经病变100例,呼吸道病变156例,心血管病变114例,消化系统病变103例,其他31例；早期改良预警评分(MEWS)(2.6±0.8)分；意识状态：对声音、痛感有知觉70例,意识清晰250例,昏迷184例。全部研究对象签署知情同意书,均需接受介入手术或影像学检查予以院内转运。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法 采用本院ICU危重患者院内转运评估量表,转运前评估生命体征、静脉输液、是否有深静脉置管、人工气道、伤口处理；转运前准备：包括医护人员准备、联系科室、急救物品、药品、管道夹闭、安全防护、辅助检查医疗文件、开始转运时间,转运途中需对患者的临床生命指标进行监测。评估内容包括患者的早期改良预警评分(MEWS)、疾病诊断、脉搏、年龄、血压指标、性别、转运中患者是否发生SpO2下降>5%、转运时间(转运开始至科室到达时间)、转运中供氧方式、转运人员职称。急诊科护理人员对患者的转运工作进行负责；给予患者标准化分级转运方式,建立院内转运安全管理团队：急诊科予以申请,医务处召开科室负责人院内转运会议,共同探讨并组建以急诊科医务人员为主题,相关科室负责人参与的安全转运管理小组,制订、落实安全转运策略；同时对转运风险因素进行早期识别,优化转运流程、准备转运仪器、配置相关转运人员、评估患者病情、转运起止时间、患者的基本情况等；针对院内转运中存在的相关问题,管理团队经头脑风暴、循证制订相关安全转运策略。

2 结果

2.1 504例院内转运危重症患者转运途中发生SpO2下降>5%的单因素分析 见表1。

2.2 504例院内转运危重症患者转运途中SpO2降低的Logistic回归分析 见表2。

表2 504例院内转运危重症患者转运途中SpO2降低的Logistic回归分析

3 讨论

虽然院内转运的路程短、时间短,但转运过程中出现护理意外的风险较高。有研究发现,院内转运过程中并发症发生率为70%。因此,总结转运中可能出现的风险因素及相应措施是急诊护理工作中的重要课题。危重症患者院内转运的风险发生与患者的病情密切相关,如低氧血症、高气道压、分泌物阻塞、剧烈咳嗽可导致呼吸系统风险的发生；同时也与转运人员转运前未监测生命体征、未进行权衡及意外评估、未事先通知相关科室做好相关准备工作、协调能力差、出现病情变化不能及时处理等因素密切相关。危重症患者的院内转运目的为予以二次手术、介入手术、高压氧、放射等检查,危重症患者在转运前需评估转运风险、病情,确保院内转运的安全。治疗方案明确、疾病诊断明确是提高转运安全性的关键[5-7]。预测院内转运的风险包括评估病情、评估转运人员的医疗素质、医用仪器等,其中医用仪器包括负压仪器、输液装置、通气装置、监护仪器、转运床等,转运医护人员医疗素质包括评估应激性事件的急救处理、及时发现病情变化等情况,包括如知识缺乏或经验缺乏的实习医护人员、实习生陪送[8-9]。评估患者的病情风险包括血管通道、心率状态、低氧血症、休克等[10-12]。

本研究分析危重症患者院内安全转运发生SpO2下降的影响因素,结果显示,504例院内转运危重症患者转运途中发生SpO2下降>5%的140例(27.8%),与MEWS、疾病类型、转运人员职称、氧气供应装置、年龄密切相关(P<0.01),与史晓芬等研究结果大体一致,高龄患者出现SpO2下降的比例更高,说明随着年龄的增长,机体的脏腑功能在下降,呼吸系统发生退行性改变,极易出现潜在性生理性低氧血症,即老年性低氧血症。老年患者在危急重症转运中最常出现的是呼吸、循环系统改变,患者病死率较高,预后较差；转运前需对呼吸、循环指标进行监测,评估病史,制订个性化干预措施,防止在转运过程中出现SpO2降低。采用MEWS对患者的各项生命指标进行综合评估,可用于病情恶化识别的预警指标。患者的病情随着MEWS的增高而逐渐恶化。MEWS可对患者的生理改变趋势进行客观监测,同时是潜在性危急重症或危急重症的预警指标。因此,医务人员需在转运前根据MEWS识别转运风险较高患者,予以重点监测。医护人员在转运前根据患者的呼吸循环支持、生命体征等内容进行综合评估分级。有研究发现,呼吸系统疾病主要病变在肺部及支气管,而肺部、支气管病变可导致通气和(或)换气功能受限,进而导致机体处于缺氧状态,使患者的SpO2下降。转运医护人员在对呼吸系统病变患者进行转运时,应对其循环、呼吸状况进行充分评估,选择优良的供氧装置及仪器,确保转运过程中患者可有效吸氧,降低SpO2下降的发生率。而本研究发现,在转运途中予以氧气袋供氧者发生SpO2下降的比例较高,因在转运过程中大气压高于氧气袋内压力时,停止排氧,其稳定性较差,因此在转运过程中护理管理者需规范应用管理供氧装置,减少转运过程中SpO2的发生。而具有呼吸系统病变的患者呼吸功能相对较差,极易发生SpO2下降；转运医务人员职称较高者,因临床经验丰富,应急急救经验丰富,处理及时。因此,要求护理管理者严格根据转运人员资质培养专职转运护理人员,专门化管理院内转运,设置专职转运护理岗位,要求转运人员对危急重症患者的院内转运相关知识进行定期培训、学习；院内转运人员要求至少有1名具备危急重症护理资格的护理人员,根据病情配备医生或其他专业人员,指定转运负责人；重症患者的转运需由接受过专业训练的医务人员进行,进而提高院内转运效率,降低院内转运过程中出现意外的风险,确保患者安全院内转运。转运前,需充分清除呼吸道分泌物,对高风险患者为保证气道的通畅,应积极建立人工气道；出发前需标记机械通气患者气管插管的深度,并妥善固定气管插管,给予适当的镇静、镇痛；在转运前应换用转运呼吸机,观察患者能否耐受并维持适宜的通气及SpO2,动脉血氧饱和度(SaO2)>90%,动脉血氧分压(PaO2)>60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。转运前需确保通畅静脉通道2条；低血容量患者对转运的耐受度较差,转运前需对活动性出血进行管控,避免发生低血容量,并给予液体有效复苏,可给予血管活性药物平稳患者的循环系统。当血流动力学指标基本稳定时,平均动脉压(MAP)>65 mm Hg,收缩压(SBP)>90 mm Hg时方可转运。转运过程中需监测患者的呼吸系统、神经系统、循环系统,对意识清晰的患者做好心理护理,评估患者的疼痛、焦虑程度,昏迷患者评估其肢体活动、瞳孔、意识状态,进行格拉斯哥评分；呼吸系统的监测重点为SpO2、自主呼吸的深度、节律、频率；观察供氧装置接头处是否出现松动,保证合适的氧流量,确保供氧；有可能呕吐者,头部偏向一侧,以防止误吸。合理设置呼吸机参数,保证管道通畅,及时处理报警,有效约束和镇静。转运途中颈托应用于创伤患者,确保脊椎的平稳,夹板固定长骨骨折；转运前需控制癫痫、高热惊厥的发作及复发；维持颅内高压患者的颅内压后可进行转运；予以利尿剂患者或较长时间转运者,转运前需留置导尿管。标准化分级转运模式可调动多科室的协同转运作用,危重症患者的转运安全性、效率显著提高。转运时需评估患者的治疗状态、病情进展,告知需准备的特殊情况、预定到达时间等,全程监测生命体征、病情变化,有效的生命支持,做好应急处理,搬运患者前后妥善固定管道,评估病情、及时记录,降低并妥善处理转运过程中出现的各种风险。