标准外伤大骨瓣开颅术与小骨窗开颅术对重型颅脑创伤患者脑氧代谢指标的影响

薛卫星

河南省巩义市人民医院神经外科 451200

颅脑创伤是常见的脑外科疾病之一，主要指患者脑部因受到外界暴力冲击引起的颅脑损伤，其中重型颅脑创伤(sTBI)对脑组织危害极大，可迅速造成不可逆性脑损伤，致死率也相对较高，因此治疗上对时效性及临床疗效要求较高，保守治疗无法迅速缓解脑部损伤，治疗效果十分有限，手术治疗为首选方案，常见术式有标准外伤大骨瓣开颅术和小骨窗开颅术[1-2]。大骨瓣开颅术与小骨窗开颅术各有特点，国内外也有较多关于两种治疗方式的肯定性研究，其效果也在临床得到证实，但关于上述术式对于sTBI患者脑氧代谢指标影响的相关研究较为少见[3-4]。本文遂选取本院2018年1月—2019年4月收治的45例sTBI患者作为观察对象，观察应用标准外伤大骨瓣开颅术与小骨窗开颅术对患者脑氧代谢指标的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2018年1月—2019年4月收治的45例sTBI患者为观察对象，根据手术方法不同分为观察组(n=25)和对照组(n=20)，两组患者性别、年龄、文化水平(初中/高中/大学)、病因类型(车祸/跌打伤/坠落伤)、格拉斯哥昏迷评分(GCS)等一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。见表1。

表1 两组一般资料对比

1.2 选择标准 纳入标准：(1)符合sTBI诊断标准，即有明确颅脑外伤史，经CT或MRI检查诊断为TBI，伴有意识障碍、瞳孔散大、生命体征改变等症状和体征，神经系统阳性体征明显，GCS≤8分，伤后昏迷≥6分或二次昏迷；(2)临床资料完整。排除标准：(1)合并其他生理或心理疾病，如高血压、糖尿病等；(2)临床资料不完善；(3)家属放弃治疗出院或院内死亡。

1.3 方法

1.3.1 对照组患者行小骨窗开颅术治疗，具体步骤如下：根据影像学资料定位血肿部位，标记合适的骨窗位置。首先行常规术前准备与全麻，然后颅骨钻孔，使用咬骨钳将窗孔扩大成直径约3cm的骨窗，将血肿、水肿进行有效抽吸清除，并进行血肿腔冲洗治疗，留置引流管。完毕后根据病情进行骨瓣还纳和硬膜缝合。

1.3.2 观察组患者行标准外伤大骨瓣开颅术治疗，具体步骤如下：常规术前准备、全麻后，于颧弓上耳屏前1cm处入路，沿耳郭后上方延伸至顶骨中线，再向前至额部法发际下，做额颞顶大弧形切口。采用游离骨瓣，顶骨处骨窗缘位于矢状窦旁2～3cm处，颞骨处则适当咬除鳞部及蝶骨脊外侧缘，以充分暴露颞底、额底，骨窗大小约12cm×15cm，双侧脑挫裂伤血肿者行双侧标准开颅术。骨瓣掀起后探测病灶位置，先常规清除硬膜外血肿，再弧形剪开硬脑膜，清除坏死脑组织，彻底止血，必要时可适当切除额极及颞极进行减压或以脑压板轻抬颞底，通过反复注液的方式帮助脑组织复位。全部患者均采用去大骨瓣减压，硬脑膜解剖复位，最后减张缝合硬脑膜。

1.4 观察指标 (1)分别于术前和术后1d、2d、3d采集颈内静脉球部血约5ml进行血气分析，检测颈内静脉血氧含量(CjvO2)、颈内静脉血氧饱和度(SjvO2)，计算脑氧摄取率(O2ER)。(2)动态监测两组患者颅内压水平，记录术前和术后1d、3d、7d的颅内压。

2 结果

2.1 两组患者脑氧代谢指标对比 术前两组患者的CjvO2、SjvO2及O2ER比较，无显著差异(P>0.05)；术后1d、2d及3d，观察组的CjvO2、SjvO2均高于对照组，O2ER低于对照组，有显著差异(P<0.05)。见表2。

表2 两组脑氧代谢指标对比

2.2 两组患者颅内压水平对比 术前两组患者颅内压水平比较，无显著差异(P>0.05)；术后1d、3d及7d，观察组患者的颅内压水平均低于对照组，有显著差异(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者颅内压水平比较

3 讨论

sTBI属于临床常见危急重症，近年来，其发病率随着交通工具的广泛应用、建筑工业的高速发展呈现上升趋势，病情危重且进展迅速，常合并严重脑挫裂伤、脑水肿、恶性颅内高压等，对生命健康带来极大的危害，因此，临床上需迅速并充分地降低颅内压、缓解脑组织缺血缺氧状态，从而提高生存率，并降低致残的危害性[5-6]。

脑氧代谢指标CjvO2、SjvO2及O2ER采用颈内静脉球部血液测定并计算，可评估全脑血流代谢情况，也反应脑组织摄取和耗氧能力，共同反应脑氧供需平衡情况，其中CjvO2、SjvO可间接反映脑对氧的利用度，其明显上升提示氧供大于氧耗，代表脑供氧充足；O2ER明显降低提示脑灌注改善，说明患者的脑氧代谢降低，脑氧供需较平衡，有益于脑组织损伤恢复[7-9]。本文中，观察组患者术后1d、2d及3d的CjvO2、SjvO2均显著高于对照组，O2ER显著低于对照组，与学者邱雷等[10]、姜晓辉等[11]研究结果一致；标准外伤大骨瓣开颅术患者术后1d、3d及7d颅内压水平均低于小骨窗开颅术治疗的患者，学者俞正勇[12]的研究也表明大骨瓣开颅术降低颅内压更显著，从而肯定了标准外伤大骨瓣开颅术在此类患者中的应用效果与临床应用价值。具体分析原因为，小骨窗开颅术是显微神经外科的一种微创开颅手术，耗时短，操作简单，且颞肌下的骨窗无须颅骨修复，但其骨窗较小，不利于暴露病灶及坏死组织切除，故改善脑组织血氧循环、减压效果有限；而标准外伤大骨瓣开颅术骨窗范围大、位置较低，能充分地暴露血肿、脑挫裂伤部位，操作视野较好，能充分地清除血肿及坏死脑组织，一方面可促进血液回流，纠正脑组织缺血缺氧状态；另一方面可快速解除脑组织受压，避免恶性颅内高压状态发生[13-15]。

综上所述，标准外伤大骨瓣开颅治疗sTBI患者对改善脑组织氧代谢、降低颅内压力水平效果显著，优于小骨窗开颅术治疗。