氢吗啡酮复合罗哌卡因髂筋膜间隙联合骶丛神经阻滞在老年全髋关节置换术中的应用

2021-08-05徐姝珺张振左琴蓉杜振杰孙蕊格罗辉宇

骨科 2021年4期

徐姝珺张振左琴蓉杜振杰孙蕊格罗辉宇

随着老龄化社会的发展，人类预期寿命的延长，髋部骨折的病人数将会不断增长。全球八个地区中，亚洲髋部骨折发生率最高［1］。全髋关节置换术术后引起的急性疼痛常常令病人难以忍受，疼痛刺激会对病人的生理、心理及术后康复带来不利的影响［2］，若镇痛处理不当，演变为慢性疼痛，会增加病人焦虑、抑郁的发生率［3］。髂筋膜间隙阻滞联合骶丛神经阻滞可以为全髋关节置换术后提供良好的镇痛，但单次阻滞时间短，常常为10～20 h，连续阻滞又存在导管处感染及老年病人局麻药中毒风险增加的问题［4］。氢吗啡酮作为高效半合成的阿片类镇痛药，在临床中有研究表明其可延长臂丛神经阻滞的作用时间，但在下肢神经阻滞中的应用还比较少。因此，本文拟探讨氢吗啡酮复合罗哌卡因髂筋膜间隙阻滞联合骶丛神经阻滞对老年病人全髋关节置换术术后镇痛及术后恢复的影响。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

纳入标准：①年龄≥60岁；②美国麻醉医师协会（America Society of Anesthesiologists,ASA）分级为Ⅱ～Ⅲ级。

排除标准：①术前有严重心肺障碍；②对所用局麻药过敏；③阻滞部位感染；④伴有周围神经系统疾病；⑤长期服用镇痛药物；⑥不能进行沟通的病人。

二、一般资料

本研究经过湖北医药学院附属襄阳市第一人民医院伦理委员会批准，项目审批号为2019KYLL00704，所纳入研究的病人均签署知情同意书，选取2019 年6 月至2020 年2 月该院行单侧全髋关节置换术病人90 例，男女不限，按照随机数字表法分为R 组（罗哌卡因+肌注生理盐水组）、H 组（罗哌卡因、氢吗啡酮+肌注生理盐水组）和RH 组（罗哌卡因+肌注氢吗啡酮组），每组30 例。三组病人年龄、性别、身体质量指数（body mass index，BMI）、ASA 分级比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表1。

表1 三组病人一般资料比较

三、麻醉方法

所有病人术前均禁食8 h，禁饮2 h，入室后开放静脉通道，监测有创动脉血压（ABP）、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO2）和脑电双频指数（BIS）。神经阻滞均由同一位有经验的麻醉医师进行。病人均先在超声引导下行髂筋膜间隙阻滞（腹股沟韧带上法），病人仰卧位消毒铺巾后将超声探头垂直放置于髂前上棘，即髂前上棘与脐连线上，上下移动超声探头，直至超声图像上出现髂前上棘、髂骨、腹内斜肌、腹横肌、髂肌和旋髂深动脉，旋髂深动脉与髂肌之间即为髂筋膜，采用平面内进针，当针尖突破髂筋膜后，注入局麻药，整个过程保持进针路径可视化，避免进针过深入腹腔，R组和RH组均注入0.35%罗哌卡因40 mL，H组注入0.35%罗哌卡因+10 mg/kg氢吗啡酮40 mL，每注入5 mL后回抽一次，回抽无血后继续注入，直至注完药液。5 min 后患侧向上，患侧屈髋屈膝在侧卧位下行骶丛神经阻滞，在髂后上棘与股骨大转子之间作一连线，消毒铺巾后将低频无菌探头放于其内1/2，移动探头，当骶骨与髂骨同时出现时，中间高回声影即为骶丛神经，连接神经刺激器由超声探头外侧进针，当穿刺针到达目标神经，可见足跖屈，调节神经刺激器电流至0.4 mA 足部运动消失时，R 组和RH 组注入0.4%罗哌卡因20 mL，H 组注入0.4%罗哌卡因+10 mg/kg氢吗啡酮20 mL，每注入5 mL 药液后回抽，回抽无血后继续注药，骶丛药物注射完毕后，R 组、H 组均在臀大肌注射生理盐水（2 mL），RH 组在臀大肌上注射10 mg/kg 氢吗啡酮（2 mL）。操作完成后，每5 min 测试病人的阻滞情况，阻滞效果评价指标为：优，完全无痛；良，感觉减退，轻微疼痛；差，感觉正常，疼痛难忍。阻滞效果为优、良等级时，即为阻滞成功。

全麻诱导：地塞米松10 mg，依托咪酯0.2 mg/kg，舒芬太尼0.15 mg/kg，顺势阿曲库铵0.15 mg/kg，诱导3 min后置入喉罩，检查喉罩无漏气后连接麻醉机行机械通气，设置潮气量为6～8 mL/kg，呼吸频率为12～15次/min，PETCO2维持在35～45 mmHg。

麻醉维持：丙泊酚2～4 mg·kg-1·h-1泵注，瑞芬太尼0.05～0.2 mg·kg-1·min-1泵注，BIS维持在45～55，根据BIS值调整丙泊酚及瑞芬太尼剂量。术中使用血管活性药物维持血压稳定，维持血压在基础血压的20%范围内波动。术毕待病人清醒后拔除喉罩，送至麻醉复苏室观察30 min。所有病人术后均行无背景剂量的静脉自控镇痛（PCIA），配方为枸橼酸舒芬太尼注射液100 μg+托烷司琼5 mg，生理盐水稀释至100 mL，背景剂量为0，锁时20 min，自控镇痛剂量为3 mL/次。若病人术后依然出现疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale,VAS）评分＞3分，则嘱病人单次按压镇痛泵，若两次按压之后疼痛仍不能缓解，则静脉滴注地佐辛0.01 mg/kg，每次给药间隔时间大于30 min。若神经阻滞操作完成后30 min仍未起效，手术时间过长（＞3 h），生命体征不平稳，术中输血＞3个单位红细胞情况时则退出本项研究。本研究中，神经阻滞所用药物由知道分组情况的护士配好交给麻醉医生，入组病人均由相同的麻醉及手术医生进行操作，术后由不知分组情况的研究人员进行随访及数据记录。鉴于入组病人均为老年病人，术后镇痛泵按压次数可能与实际按压次数有所出入，故镇痛泵按压次数由随访人员据镇痛泵上的数据算得结果为主，计算公式：镇痛泵按压次数=总入量/3。

四、观察指标

记录两组病人神经阻滞起效时间及维持时间，术后6、12、24、48 h静息和运动（患侧主动或被动抬高15°）状态下的VAS评分，术后首次按压镇痛泵的时间、术后舒芬太尼用量、术后首次下床活动时间、住院天数及术后不良反应（恶心、呕吐、皮肤瘙痒、神经损伤等）发生情况。

五、结果判定

神经阻滞起效时间为操作完毕后5、10、15、20、25、30 min对病人相应阻滞区域皮肤进行乙醇擦拭，测试温觉丧失程度以及进行针刺法测试痛觉丧失程度，VAS 评分≤3 分说明药物起效，若超过30 min 后测试VAS评分＞3分，则直接行喉罩全麻，并剔除本组试验。神经阻滞维持时间为神经阻滞起效后至第一次病人VAS评分＞3分的时间。

六、统计学分析

采用SPSS 22.0软件（IBM公司，美国）进行统计学分析，在检验所有数据的正态性后，将正态分布的测量数据用均数±标准差（±s）表示，用方差分析方法分析数据，非正态分布的数据用秩和检验分析。三组术后不同时间点的VAS 评分比较采用重复测量方差分析方法，P＜0.05为差异具有统计学意义。

结果

一、病人神经阻滞起效时间及维持时间比较

三组病人神经阻滞起效时间的差异无统计学意义（F=0.610，P=0.546），神经阻滞维持时间的差异有统计学意义（F=78.765，P＜0.001）。H 组神经阻滞维持时间长于R 组和RH 组，差异均有统计学意义（P均＜0.05），R组和RH组比较，差异无统计学意义（P=0.294），见表2。

表2 三组病人神经阻滞起效时间及维持时间比较（±s）

注：与R组比较，aP＜0.05；与RH组比较，bP＜0.05

维持时间（h）19.57±1.43 23.47±1.46ab 19.17±2.43 78.765＜0.001组别R组H组RH组F值P值例数30 30 30--起效时间（min）14.70±1.69 14.67±1.49 15.07±1.48 0.610 0.546

二、病人术后各时间点VAS评分比较

三组病人静息状态下VAS 评分比较，差异有统计学意义（F=1.911，P=0.039）。术后6 h，H 组VAS评分较R 组明显降低，差异有统计学意义（P=0.006），H 组与RH 组的差异无统计学意义（P＞0.05），RH 组术后6 h 的VAS 评分低于R 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；H 组术后12、24 h 的VAS 评分均明显低于R 组和RH 组，差异均有统计学意义（P均＜0.05）；其余各时间点三组间VAS 评分的差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 三组病人各时间点静息状态下VAS评分比较（±s，分）

注：与R组比较，aP＜0.05；与RH组比较，bP＜0.05

组别R组H组RH组例数30 30 30 6 h 1.07±0.98 0.23±0.43a 0.53±0.68a 12 h 3.50±0.90 2.07±0.69ab 3.37±0.81 24 h 4.50±0.90 3.43±0.50ab 4.53±0.73 48 h 2.30±0.60 2.50±0.51 2.43±0.57

三组病人运动状态下VAS 评分的差异有统计学意义（F=77.578，P＜0.001）。H 组术后6、12、24 h的VAS 评分均低于R 组和RH 组，差异均有统计学意义（P均＜0.05）；R组术后各时间点的VAS评分均高于RH组，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 三组病人各时间点运动状态下的VAS评分（±s，分）

注：与R组比较，aP＜0.05；与RH组比较，bP＜0.05

组别R组H组RH组例数30 30 30 6 h 2.03±0.85 0.70±0.79ab 1.83±0.75 12 h 5.53±0.90 3.00±0.59ab 5.17±0.91 24 h 6.57±0.90 4.93±0.45ab 6.20±0.66a 48 h 3.57±0.50 3.37±0.67 3.30±0.60

三、三组术后情况比较

H 组术后首次按压镇痛泵的时间晚于R 组和RH组，差异均有统计学意义（P均＜0.05）；H组术后舒芬太尼用量低于R 组和RH 组，差异均有统计学意义（P均＜0.05）；H组术后首次下床活动时间早于R组和RH组，差异均有统计学意义（P均＜0.05）；H组住院总天数少于R 组和RH 组，差异均有统计学意义（P均＜0.05）；以上指标，R 组与RH 组比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表5。

表5 三组术后情况比较（±s）

注：与R组比较，aP＜0.05；与RH组比较，bP＜0.05

组别例数R组H组RH组F值P值30 30 30--术后首次按压镇痛泵时间（h）7.50±1.08 9.93±0.79ab 8.33±0.99 49.849＜0.001术后舒芬太尼用量（μg）22.10±3.00 13.30±2.70ab 24.10±2.78 61.669＜0.001术后首次下床活动时间（h）14.57±1.28 9.77±1.38ab 14.13±1.20 127.591＜0.001住院总天数（d）6.90±1.03 4.63±0.72ab 6.70±0.84 62.308＜0.001

四、三组病人术后不良反应发生率的比较

H 组发生术后恶心呕吐的例数（2 例，6.7%）少于R 组（10 例，33.3%）和RH 组（11 例，36.7%），差异有统计学意义（χ2=8.527，P＜0.001）。H组与R组比较，差异有统计学意义（χ2=6.667，P＜0.001）；H组与RH 组比较，差异有统计学意义（χ2=7.954，P＜0.001）；R 组与RH 组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。三组病人均未出现皮肤瘙痒、穿刺部位水肿、局麻药中毒及神经损伤不良反应。

讨论

术后疼痛是一种急性疼痛，它往往会使病人产生一种不好的情绪反应，特别是会增加老年病人发生器官功能障碍的风险，延长住院时间，延迟康复以及增加再入院的发生率［5］。相较于经PCIA 和经硬膜外病人自控镇痛（PCEA），神经阻滞镇痛则优势更为突出，在相同的镇痛强度下，神经阻滞镇痛发生恶心呕吐、硬膜外血肿、嗜睡、低血压的概率更低［6］。髂筋膜间隙阻滞联合骶丛神经阻滞可以很好的阻滞支配髋关节前囊的股神经、股外侧皮神经和闭孔神经以及支配髋关节后囊的坐骨神经，使病人术后更加舒适，提高病人的满意度［7］。

阿片类药物作为局麻药佐剂已经有了很多年历史，Nishikawa等［8］和Bazin等［9］的研究均表明阿片类药物与局麻药合用可以增强二者的协同效应，延长药物的作用时间。吗啡由于严重的阿片样不良反应限制其在周围神经阻滞中的应用［10］。氢吗啡酮作为吗啡的衍生物，主要作用于μ受体发挥镇痛作用，其亲脂性强于吗啡，比吗啡有更强的镇痛作用、更长的作用时间以及更少的不良反应发生率［11］。研究发现，氢吗啡酮作为佐剂用于分娩镇痛中安全有效［12］，在腰丛-坐骨神经阻滞中也可延长阻滞时间且具有安全性［13］。本研究中，H 组神经阻滞的维持时间较R组明显延长，术后6、12、24 h的VAS评分均明显降低，说明氢吗啡酮与罗哌卡因合用较单纯使用罗哌卡因，可显著提高术后镇痛效果，这与既往的研究结果一致［14-16］。为进一步探讨氢吗啡酮延长神经阻滞作用时间的机制，本研究加入了RH组这一对照，结果发现，RH 组阻滞维持时间较R 组无明显差异，较H组明显缩短，由此推断H组延长阻滞时间，提高术后镇痛效果，主要是氢吗啡酮与外周阿片受体结合有关。在以往的研究中，通过纳洛酮成功拮抗阿片类药物镇痛作用，证实了阿片受体在外周存在［17］。在机体存在损伤及炎症的情况下，外周阿片受体的作用也将显著增强［18］。

Kehlet 等［19］研究发现，允许早期活动的术后疼痛管理是提高老年病人康复率和降低并发症风险的先决条件。全髋关节置换术后早期进行功能锻炼可以减少病人术后肺部并发症及下肢深静脉血栓形成的风险［2］。本研究结果显示，氢吗啡酮复合罗哌卡因可有效缩短病人首次下床活动时间，减少住院天数，提示氢吗啡酮复合罗哌卡因可促进病人术后早期康复，其机制可能与氢吗啡酮延长了病人的镇痛时间，减轻术后应激反应有关。同时，本研究还发现，氢吗啡酮与罗哌卡因合用减少了病人术后恶心呕吐的发生率，这可能与氢吗啡酮组病人术后舒芬太尼使用量减少有关，术后不良反应发生率的减少，也更有利于病人术后恢复质量的提高。

本次研究的不足之处在于样本量较少，受条件限制未能进行氢吗啡酮血药浓度的测定，在今后的工作中将增加样本量并实施氢吗啡酮血药浓度测定，进一步探讨其具体作用机制。

综上所述，氢吗啡酮复合罗哌卡因在全髋关节置换术中能延长神经阻滞的维持时间，提高镇痛效果，减少不良反应发生率，利于病人术后康复。