全膝关节置换术中髌骨翻转与侧方移位对术后膝关节功能影响的对比分析

郭庆华 居宇峰 冯明光 顾小华

随着人口老龄化进程，膝关节骨性关节炎的发病人数越来越多，主要表现为膝关节的疼痛及活动受限。晚期膝关节骨性关节炎治疗的金标准为全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA），能够有效缓解病人的疼痛及活动受限症状［1］，病人满意度达到80%～85%，但是仍有部分病人术后出现膝前疼痛、膝关节屈伸活动受限、膝关节僵硬以及屈曲活动受限等。除却软组织松解、关节线位置、假体选择等方面的因素，髌骨处理方式对于TKA术后关节功能的恢复同样十分重要［2］。TKA术中常常需要进行髌骨翻转，以充分显露手术视野，从而对膝关节进行充分的松解、精确截骨及安装假体，但是部分病人术后出现膝关节疼痛，影响病人术后功能锻炼及中远期临床效果［3-4］。近年来兴起的微创TKA 手术入路较为保守，以髌骨侧方移位代替翻转，手术切口较短、软组织损伤及失血量较少，避免了膝关节脱位，保护了伸肌结构，受到了广泛的关注。

有研究认为术中髌骨的不同移动方式可能是影响TKA术后功能恢复的重要因素［5］。为了验证髌骨移动方式是否影响TKA术后关节功能恢复，我们回顾性分析了2018 年1 月至2019 年12 月本科室收治的因膝关节骨性关节炎行关节置换的病人的临床资料，比较术中髌骨翻转和髌骨侧方移位对置换术后膝关节功能的影响。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

纳入标准：①膝关节骨性关节炎K-L分级为Ⅲ～Ⅳ级；②初次行TKA；③具有完整的临床资料及随访资料［6］。

排除标准：①存在膝关节手术史；②膝关节翻修手术；③严重的内外翻畸形；④病人身体质量指数（body mass index，BMI）在40 kg/m2以上者；⑤病人存在低位髌骨情况；⑥创伤性或类风湿性关节炎病人；⑦化脓性关节炎或骨髓炎病人。

二、一般资料

纳入98 例膝关节骨关节炎病人，按术中髌骨处理方式分为两组。翻转组45 例，其中男20 例，女25 例，年龄为（71.86±4.88）岁，BMI 为（29.27±9.37）kg/m2，疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分为（8.33±0.68）分，K-L 分级：Ⅲ级21 例，Ⅳ级24 例；侧方移位组53 例，其中男22 例，女31 例，年龄为（72.73±5.85）岁，BMI 为（28.69±9.26）kg/m2，VAS评分为（8.26±0.73）分，K-L分级：Ⅲ级26例，Ⅳ级27例。两组的年龄、性别、BMI以及术前的美国膝关节协会评分（Knee Society score，KSS）、VAS 评分、膝关节活动度、膝关节K-L 分级等比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

三、治疗方法

所有手术操作均由本科室同一高年资主任医师完成，均采用Zimmer 后稳定型膝关节假体，麻醉成功后进行消毒铺单、气囊止血带充气止血。采用正中皮肤切口，髌旁内侧入路，部分切除膝关节周围滑膜组织及髌下脂肪垫，将髌骨周围骨赘清理干净并去神经化处理。翻转组术中于膝关节屈曲位下进行髌骨翻转和髌骨处理，截骨及安装假体的过程中髌骨均处于翻转状态（图1）。侧方移位组术中于膝关节伸直位下进行髌骨滑移和髌骨处理，截骨及安装假体的过程中髌骨均处于不翻转并使用滑移及骨撬板拉钩实现关节显露（图2）。根据髌骨轨迹松解髌旁外侧支持带，两组假体均采用骨水泥固定，充分止血后依次缝合软组织及皮肤，下肢加压包扎［7-8］。

图1 髌骨翻转组病人，女，67岁，因“右膝骨性关节炎”入院，TKA术中翻转髌骨暴露术野 a：周围软组织及骨赘的清理松解手术视野显露；b：半月板及韧带切除手术视野显露；c：假体安装手术视野显露

图2 髌骨侧方移位组病人，女，71岁，因“右膝骨性关节炎”入院，TKA术中进行髌骨滑移暴露术野 a：股骨截骨手术视野显露较为清晰；b：胫骨截骨手术视野显露；c：假体安装手术视野显露

四、术后处理

两组病人术后预防性使用抗生素1 次。术后24 h 行股四头肌功能锻炼及踝泵功能锻炼；术后第2 天视病人情况下地行功能锻炼，常规进行抗凝及抗骨质疏松治疗。

五、观察指标及评价标准

比较两组病人的手术时间、术后主动直腿抬高时间、术后6 个月Insall-Salvati 指数；比较术后1、2、3、6个月的膝关节活动度、VAS评分、KSS评分、并发症发生情况等。

六、统计学分析

所有数据应用SPSS 22.0软件（IBM公司，美国）进行统计分析，所有数据以均数±标准差（±s）表示，两组之间计数资料的比较采用χ2检验，计量资料的比较采用独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、手术时间及术中出血量对比

翻转组的手术时间为（78.85±10.36）min，术中出血量为（75.81±18.29）mL，侧方移位组的手术时间为（81.27±9.56）min，术中出血量为（73.93±18.51）mL，两组之间比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

二、主动直腿抬高时间与Insall-Salvati指数对比

翻转组和侧方移位组的术后主动直腿抬高时间分别为（2.26±0.36）d、（1.93±0.31）d，翻转组病人的术后直腿抬高时间明显较侧方移位组延长，两组之间对比，差异有统计学意义（P＜0.05）。翻转组和侧方移位组的术后6 个月Insall-Salvati 指数分别为1.01±0.17、1.17±0.13，侧方移位组术后6 个月的Insall-Salvati 指数明显较翻转组升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术后6 个月时X 线正侧位片见图3。

图3 髌骨翻转组（a）和髌骨侧方移位组（b）病人术后6 个月的膝关节正侧位X 线片及Insall-Salvati 指数测量划线，髌骨侧方移位组病人髌骨位置及Insall-Salvati 指数较髌骨翻转组更加合理

三、膝关节活动度变化情况对比

翻转组术后1、2、3、6个月的膝关节活动度分别为103.43°±4.23°、110.32°±9.63°、112.63°±8.32°、113.68°±10.43°；侧方移位组分别为105.72°±4.26°、118.85°±5.19°、121.72°±3.62°、123.83°±5.26°；两组间比较，侧方移位组术后各个时间点的膝关节活动度均明显较翻转组病人增大，差异均有统计学意义（P均＜0.05，表1）。

表1 两组病人手术前后膝关节活动度变化情况（±s，°）

表1 两组病人手术前后膝关节活动度变化情况（±s，°）

组别翻转组侧方移位组t值P值例数45 53--术前93.83±3.88 93.14±4.62 0.521 2.852术后1个月103.43±4.23 105.72±4.26 1.374 0.041术后2个月110.32±9.63 118.85±5.19 2.864 0.017术后3个月112.63±8.32 121.72±3.62 2.384 0.021术后6个月113.68±10.43 123.83±5.26 2.996 0.012

四、膝关节功能评分变化情况

翻转组术后1、2、3、6 个月的KSS 评分分别为（61.72±4.26）分、（71.35±5.19）分、（82.61±5.42）分、（85.91±6.26）分；侧方移位组分别为（77.23±0.53）分、（87.32±9.54）分、（88.39±5.23）分、（89.56±3.77）分；两组间比较，侧方移位组术后各个时间点的KSS评分均明显较翻转组病人升高，差异均有统计学意义（P均＜0.05，表2）。

表2 两组病人手术前后KSS评分变化情况（±s，分）

表2 两组病人手术前后KSS评分变化情况（±s，分）

组别翻转组侧方移位组t值P值例数45 53--术前43.14±11.68 45.29±9.73 0.533 2.376术后1个月61.72±4.26 77.23±0.53 3.172 0.013术后2个月71.35±5.19 87.32±9.54 2.541 0.017术后3个月82.61±5.42 88.39±5.23 3.284 0.012术后6个月85.91±6.26 89.56±3.77 1.996 0.035

五、VAS评分变化情况

翻转组术后1、2、3、6 个月的VAS 评分分别为（3.37±0.26）分、（2.28±0.19）分、（1.91±0.42）分、（1.75±0.26）分；侧方移位组分别为（3.11±0.53）分、（2.17±0.32）分、（1.73±0.37）分、（1.55±0.25）分；两组间比较，侧方移位组术后各个时间点的VAS评分均明显较翻转组降低，差异均有统计学意义（P均＜0.05，表3）。

表3 两组病人VAS评分变化情况（±s，分）

表3 两组病人VAS评分变化情况（±s，分）

组别翻转组侧方移位组t值P值例数45 53--术前8.33±0.68 8.26±0.73 0.427 2.639术后1个月3.37±0.26 3.11±0.53 1.864 0.041术后2个月2.28±0.19 2.17±0.32 1.985 0.038术后3个月1.91±0.42 1.73±0.37 2.178 0.032术后6个月1.75±0.26 1.55±0.25 2.296 0.025

六、并发症发生情况对比

两组病人随访期间未发生手术部位感染、假体松动、衬垫脱落等并发症。翻转组术后出现3 例膝前痛病人，口服止痛药物后症状缓解，2例出现伤口延迟愈合，加强换药后痊愈出院，2 例出现低位髌骨。侧方移位组病人未见明显并发症发生。

讨 论

髌骨作为伸膝装置的力臂对于膝关节的屈伸活动具有重要意义，TKA 手术过程中通过移动髌骨显露膝关节腔进行截骨及安装假体。本研究通过TKA 术中不同的髌骨移动方式显露膝关节腔进行关节置换，并比较分析主动直腿抬高时间、Insall-Salvati 指数、膝关节活动度、VAS 评分、KSS 评分及并发症发生率等，探讨髌骨翻转与髌骨侧方移位对于膝关节术后功能的影响。研究发现术中通过髌骨侧方移位可以有效减少对髌韧带及股四头肌的损伤，病人术后功能恢复较快，并发症发生率较低。

主动直腿抬高时间受到两方面因素的影响：一方面股神经阻滞及收肌管阻滞造成股四头肌肌力丧失，另一方面术中操作造成了髌韧带及股四头肌的损伤。在本研究中翻转组术后主动直腿抬高时间为（2.26±0.36）d，侧方移位组病人术后直腿抬高时间为（1.93±0.31）d，侧方移位组病人的术后直腿抬高时间较翻转组明显缩短，主要考虑是侧方移位对软组织损伤较小，术后病人可以早期进行直腿抬高试验，从而降低深静脉血栓发生率、减轻肢体肿胀，加速术后康复。

本研究结果显示侧方移位组病人术后1、2、3、6个月的膝关节活动度及KSS功能评分均较翻转组明显增加，主要原因为外翻髌骨对于伸肌结构产生过度牵拉，股四头肌出现微小创伤，从而造成股四头肌和髌韧带纤维化，导致髌腱疤痕、髌韧带短缩等，从而影响膝关节术后活动度，降低膝关节功能评分［9-11］。

膝关节置换术后疼痛的原因除关节内因素外，主要有腰部病变、软组织炎症、异位骨化、血栓等关节外因素。其中最常见的软组织炎症为股四头肌肌腱炎，这同样与术中牵拉股四头肌有关。在本研究中，侧方移位组病人术后各时间点的VAS评分均较翻转组明显降低，可能与髌骨翻转造成的股四头肌肌腱炎、髌韧带损伤等有关，同时髌韧带及股四头肌瘢痕愈合造成的髌前高压也会造成病人疼痛加剧，降低病人满意度［12］。

TKA 术后低位髌骨主要分为真性低位髌骨与假性低位髌骨，其中真性低位髌骨是由髌韧带短缩引起的，分析原因可能有：①与术中软组织损伤及术后功能锻炼延迟引起髌韧带挛缩或者髌韧带瘢痕化；②术中过度的外侧间隙松解；③过多地切除髌下脂肪垫。通过髌骨侧方移位能够有效降低术中髌腱损伤风险，避免术后髌腱瘢痕愈合，减少术后髌骨低位的发生，证实髌骨侧方移位的优越性［2，13］。

有研究认为髌骨侧方移位最大的劣势为膝关节显露较差，手术视野暴露不充分，膝关节截骨及假体安装可能比较困难，精确度较差，手术时间可能会较长［14］。本研究中两组病人手术时间及术中出血量的差异无统计学意义，证实手术医生熟练掌握髌骨侧方移位技术后不会增加膝关节置换手术时间，同时病人术后恢复较好，证实了髌骨侧方移位技术在临床上的可行性。

从客观角度来说髌骨侧方移位还存在诸多不足。某些膝关节严重内外翻畸形的病人内外侧应力不平衡，甚至术前存在髌骨脱位的情况，TKA 术中无法进行髌骨滑移；同时严重屈曲畸形的病人亦无法进行侧方移位。但是髌骨侧方移位可以有效降低髌腱损伤程度，对病人术后膝关节功能恢复有利，尽管对于手术医生来说术中操作可能比较困难，但是以病人为中心的出发点来看TKA术中行髌骨侧方移位较髌骨翻转具有较大优势，针对某些可以行髌骨侧方移位的病人，我们可以尝试进行髌骨侧方移位。

综上所述，TKA 术中髌骨侧方移位可以减少对髌韧带及股四头肌的损伤，临床疗效满意。但本研究是回顾性分析，样本量小且随访时间短，还需要大样本随机对照研究来进一步证实。