儿童跟骨骨髓炎临床特征及治疗

刘亚 郭志雄 甄允方 袁泉文 戴进

骨髓炎属于儿童骨科常见的感染性疾病，多发生于股骨、胫骨、肱骨等长骨，发生于跟骨的骨髓炎相对少见，文献报道儿童跟骨骨髓炎在所有骨髓炎中约占3%～10%［1］。由于跟骨骨髓炎起病时症状不典型，疾病进展较慢，发病至明确诊断的时间较长［2］，因此感染不容易在早期得到控制。本研究回顾性分析我院治疗的儿童跟骨骨髓炎病例的临床特点，总结治疗的方法，为临床工作提供参考。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

纳入标准：①患侧足跟肿痛、跛行，伴或不伴有发热；②检查足跟肿胀触痛或局部发红，皮温增高；③足跟部破溃或窦道形成；④跟骨X 线检查显示骨质破坏或密度减低，或者跟骨X线检查正常，但MRI显示跟骨信号异常或脓肿形成；⑤病例伴或不伴有白细胞（WBC）升高，C-反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）升高；⑥病例经过规律抗菌素治疗或手术治疗，随访时间大于6个月。

排除标准：①各类跟骨损伤，虽有应激性WBC升高，未经过抗菌素治疗短时间WBC 降至正常且CRP正常的病例；②随访资料不全或失访的病例。

二、一般资料

根据以上纳入标准，收集2013年1月至2019年12 月我院治疗的儿童跟骨骨髓炎病例，共12 例，其中男7 例，女5 例；年龄为9 个月～15 岁，平均8.8 岁；左侧9 例，右侧3 例，均为单侧发病。1 例血培养阳性［耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）］。4 例取脓培养阳性［3例金黄色葡萄球菌（MSSA），1例铜绿假单胞菌（PAE）］。静脉抗生素保守治疗5例，静脉抗生素治疗结合手术切开冲洗引流、载药硫酸钙植入治疗7例。病例资料见表1。

表1 12例儿童跟骨骨髓炎病例的临床资料

三、治疗方法

（一）药物治疗

所有病人入院后常规经验性抗生素治疗，然后根据病原学药敏调整抗生素。病原学阴性病例，经验性抗生素治疗有效，继续原治疗。两次复查WBC、CRP 正常、ESR 正常或接近正常，改静脉抗生素为口服。口服抗生素治疗期间，每周复查WBC、CRP、ESR，病情稳定，3周后停药观察。

（二）手术方法

X线片显示骨质破坏或MRI显示脓肿形成的病例行手术切开冲洗引流、载药硫酸钙人工骨植入术。根据CT或MRI检查定位，选择距离脓肿最近的皮肤处做切口（有窦道形成的病例，环形切除窦道组织），手术刮除脓腔炎性组织直至松质骨渗血，反复冲洗脓腔，然后用万古霉素（500 mg）和一份硫酸钙人工骨（Wright Osteoset，美国）搅拌均匀后，加入稀释剂，搅拌30～45 s，利用专用模具制作颗粒骨，颗粒骨干燥后（约20 min），植入跟骨脓腔，压紧压实。一期缝合切口，不放置引流。术后患肢短腿石膏固定。

四、治愈标准和随访复查

治愈标准：治疗后患侧足跟部局部症状消失，炎症指标降至正常，多次复查炎症指标正常，随访复查病灶修复未见复发。

随访复查：出院后口服抗菌素治疗期间每周复查WBC、CRP和ESR，连续3周正常后停药观察。手术病例术后每月跟骨拍摄X 线片1 次，连续3 个月，观察病灶内载药人工骨吸收，新生骨长入情况。病灶闭合后复查间隔延长至3个月或以上。

结 果

一、临床特点

12例跟骨骨髓炎患儿均无基础疾病，跟骨骨折1 例，跟腱裂伤1 例，足扭伤3 例，余7 例发病前无明显诱因。就诊前病程为2 d～2年（表1），病程小于1周5 例（41.7%），病程大于1 周7 例（58.3%），病程超过1个月6例（50.0%）。12例病人均因足跟疼痛，足尖负重跛行就诊；5 例入院时体温为38.0 ℃～39.0 ℃，余无发热。12 例病人均有足跟肿胀触痛，9 例（75.0%）局部皮肤发红，皮温增高。2例足跟窦道形成，1例为扭伤4个月，足跟周围肿胀，足跟内侧破溃渗液，窦道形成；1例跟腱裂伤2年，创口反复感染不愈，窦道形成。

二、实验室检查

5例（41.7%）入院时静脉血WBC升高（3.5×109/L～17.8×109/L，平均10.1×109/L），7 例（58.3%）CRP 升高（12～156 mg/L，平均41.1 mg/L），9 例（75.0%）ESR 升高（21～72 mm/h，平均30.5 mm/h），病程和炎症指标关系如图1。3例WBC、CRP、ESR均正常。

图1 病程和WBC、CRP、ESR关系的折线图

三、影像检查

12例就诊时行跟骨X线检查，5例（41.7%）为阳性，3 例表现为软组织肿胀、跟骨的骨质破坏（病程分别为1 个月、10 个月和4 个月，典型病例见图2），2 例跟骨局灶密度减低（病程为1 个月和14 d，加做MRI 显示跟骨信号异常）。7 例X 线检查未见异常，MRI 检查均显示软组织水肿、跟骨片状长T1WI、T2WI 信号影，STIR 呈高信号，其中4 例显示局部脓肿形成（病程分别为1 个月、2 d、5 d 和2 年，典型病例见图3）。

图2 病例10 a：病人扭伤后4个月，X线片示跟骨骨质破坏；b：行脓肿刮除引流，载万古霉素硫酸钙人工骨植入；c：术后4周X线片显示人工骨逐渐吸收；d：术后12周显示人工骨吸收，新生骨逐渐长入；e、f：术后15个月X线片显示跟骨病灶愈合后仍有密度减低，患儿无症状，正常体育活动；g：患儿术后切口渗液，换药后切口疤痕愈合，术后14个月右足跟处切口疤痕缩小

图3 病例8 a～c：术前MRI检查跟骨矢状位、冠状位、水平位图像，显示跟骨信号异常，跟骨内侧脓肿形成；d：脓肿切开刮除冲洗后载万古霉素硫酸钙人工骨植入；e：术后1个月X线片显示硫酸钙人工骨部分吸收；f、g：术后4个月复查跟骨侧位和轴位片显示硫酸钙人工骨完全吸收，新生骨长入；h、i：术后18个月复查显示跟骨病灶已经完全修复

四、治疗结果及愈后

所有病人入院即开始经验性静脉抗生素常规剂量治疗。5 例（41.7%）选用阿莫西林舒巴坦，其中1 例脓培养为MSSA，药敏显示对同类抗生素敏感，治疗有效，未予调整。6 例（50.0%）选用头孢曲松，其中1 例血培养为MRSA，根据药敏更换为万古霉素；2例脓培养为MSSA，药敏显示同类抗生素敏感，且治疗有效，未予更换。1 例（8.0%）选用头孢哌酮钠舒巴坦钠，脓培养为PAE，药敏支持。静脉抗生素运用7～22 d（平均16.3 d），症状明显改善，二次复查WBC、CRP 正常、ESR 正常或接近正常，改为口服抗生素巩固治疗3周。静脉治疗选用阿莫西林舒巴坦的病例，口服阿莫西林克拉维酸钾（君尔清）；静脉治疗选用头孢曲松的病例，口服选用头孢地尼；静脉选用万古霉素治疗的病例，口服选用利福平。

7例（X线检查骨质破坏3例和MRI显示脓肿形成4 例）加做跟骨病灶开窗引流、脓肿刮除，脓腔冲洗后植入载万古霉素硫酸钙人工骨，术后短腿石膏固定1个月。术后继续同上述抗生素治疗。术后3例切口渗液，予换药5～11 d后切口疤痕愈合。

所有病例出院后口服抗生素3 周，每周复查血常规、CRP、ESR，无炎症指标反复。药物治疗过程未出现抗生素过敏或其他药物副反应。手术病例术后3 个月内每月复查X 线片显示载药骨逐渐吸收，新生骨修复脓腔的时间分别为2 个月（3 例）和3 个月（4例）。

12例患儿共随访8～32个月，平均16月，患足开始负重时间为28～60 d，病例均痊愈，无复发、再次手术的病例。

讨 论

一、儿童跟骨骨髓炎发病特点

儿童骨髓炎是一种细菌通过血行、外伤、局部扩散或手术等途径播散入骨组织而导致的感染性病变［3］。发达国家儿童骨髓炎的发病率为0.08%［3］，发展中国家为0.43%～2%［4］。儿童骨髓炎最常见股骨和胫骨受累［4-5］，跟骨骨髓炎相对少见，仅占全部骨髓炎的3%～10%［1］。儿童跟骨骨髓炎多见于10岁以下男性患儿［1，6］。本组男7例，女5例，平均年龄为8.8岁。

儿童跟骨骨髓炎常见的病因是血源性感染和局部损伤［1-2］，局部损伤包括跟骨骨折，踝部扭伤，跟腱损伤及足跟部挫裂伤或刺伤。本组扭伤3 例，跟骨骨折1 例，跟腱损伤1 例。其余病例可能属于血源性感染。

儿童跟骨骨髓炎起病缓慢，早期疼痛较轻，体温和炎症指标升高不明显，初次就诊易诊断为软骨炎或跟腱炎，导致病情延误或漏诊［2，6］。Jaakkola等［6］报道症状首发至就诊时间平均为13.1 d。本组7 例（58.3%）就诊前病程1 周以上，6 例（50.0%）就诊前病程1 个月以上，可见儿童跟骨骨髓炎容易推迟就诊。

多数儿童跟骨骨髓炎就诊时无发热，仅表现为足跟部疼痛、肿胀，患肢不能负重或跛行［2，4，6］。本组病例就诊时发热5 例，足跟痛、跛行12 例。对于不明原因足跟肿痛、跛行的病例，排除跟骨应力型骨折、跟骨骨突炎、跟腱炎等疾病［2］，应考虑跟骨骨髓炎。

二、儿童跟骨骨髓炎诊断

参考儿童骨髓炎的诊疗指南［7］，儿童跟骨骨髓炎可以根据临床症状和发病特点，结合化验和影像学检查做出诊断［2，4］。儿童跟骨骨髓炎常规血液检查包括全血细胞计数和分类、ESR和CRP［7］，就诊时三分之一的病例WBC 升高，70%以上病例CRP 升高，ESR 升 高 的 比 例 大 于80.0%［2，6］。本 组5 例（41.7%）静脉血WBC 升高，7 例（58.3%）CRP 升高，ESR升高9例（75.0%），与文献资料相近。治疗后炎症指标逐渐降低视为治疗有效。病程较长的病例，为慢性炎症的表现，上述炎症指标轻微升高或正常。本组有3 例上述炎症指标均正常，诊断要结合影像学检查。

影像检查是诊断儿童跟骨骨髓炎的重要手段。MRI 诊断跟骨骨髓炎的敏感性为88%～100%，特异性达92%或更高［2，5，7］，由于发病2周内跟骨X线片通常无明显改变，加做MRI 检查可以显示病变［2］。MRI可显示脓肿形成，有助于规划手术入路，因此急诊MRI检查逐渐成为诊断骨髓炎的重要技术［4］。CT诊断骨骼感染敏感性不高且辐射较大，不推荐常规检查［7］。本组12例行X线检查仅5例异常。9例（包括X检查显示密度减低2例）行MRI检查，均可显示跟骨炎性病变。因此怀疑跟骨骨髓炎的病例，积极进行MRI检查，有助于早期诊断和合理的手术决策。

儿童骨髓炎最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌［3，8］，该菌也是跟骨骨髓炎最常见的致病菌［1，2，6］。本组病例病原学检测阳性5例，4例（脓培养3例MSSA，血培养1例MRSA）为金黄色葡萄球菌。由于儿童跟骨骨髓炎容易延迟就诊，血培养阳性率可能较低，病灶局部标本培养或许可以提高病原学检出率。

三、儿童跟骨骨髓炎治疗及预后

在获得病原学证据之前积极经验性应用抗生素，是儿童骨髓炎的治疗原则［7］。经验性用药多选用含β-内酰胺酶抑制剂的青霉素或三代头孢类抗生素［3］。本组病例经验性抗生素选择阿莫西林舒巴坦、头孢曲松和头孢哌酮舒巴坦钠，仅1例血培养为MRSA，根据药敏更换万古霉素，余病例均未调整抗生素。本组3例脓培养为MSSA，经验性应用抗生素有效，药敏未显示耐药，继续原治疗直至疗程结束。对于病原学检测阴性的病例，经验性治疗有效，并有CRP 持续降低时，应继续维持原治疗［3］。静脉抗菌素治疗完成后，应选用类似的口服抗生素维持巩固治疗。本组1例感染MRSA，根据药敏和文献选用利福平［7-8］口服维持巩固，疗效满意。

儿童跟骨骨髓炎的抗菌素疗程一般采用静脉抗生素3 周后口服抗生素维持治疗3 周［2］。越来越多的证据表明，较短的静脉抗生素治疗，结合口服抗生素维持可以取得相同的疗效，并可减少静脉抗生素治疗带来的药物或静脉导管相关并发症［3，9］。不同病例抗生素使用的时间应根据临床症状和炎症指标的改善情况，并根据感染病原体、疾病的严重程度以及病人是否有基础疾病等因素来决定［7］。在感染MSSA和由非金黄色葡萄球菌引起的骨髓炎的病人治疗过程中，治疗后监测CRP非常重要［3］，当CRP在10 d 之内降至正常时，可以缩短抗生素的疗程［7］。本组病例静脉抗生素7～22 d（平均16.3 d）后口服抗生素维持，治疗后无复发病例。

骨髓炎伴有局部脓肿形成的病例，在积极静脉抗生素治疗的基础上，结合穿刺、病灶清除、开窗引流等外科手术有助于改善预后［3-4］。跟骨骨髓炎由于骨髓内微循环破坏和血栓形成以及死骨的影响，抗生素作用受到限制。脓肿开窗引流病灶刮除后，局部植入抗生素硫酸钙人工骨可以提高局部抗生素的治疗浓度［10］。医用硫酸钙晶体填充病灶可以防止纤维组织的长入，提供骨传导和支架作用，利于骨细胞的爬行替代。随着新生骨逐渐长入，硫酸钙降解吸收，缓慢释放的局部高浓度抗生素可以增加局部抗感染的效果［11-12］。Andreacchio等［13］报道采用手术清创，一次性抗生素硫酸钙骨植入联合全身抗生素治疗儿童骨髓炎取得满意的疗效。本组对于X线检查显示骨质破坏、MRI检查有脓肿形成的病例（共7例），在静脉抗生素治疗的基础上，行手术开窗冲洗引流，载万古霉素硫酸钙人工骨植入。人工骨在3～4 个月逐渐吸收，新生骨长入，病灶闭合，无复发或转为慢性的病例。

儿童跟骨骨髓炎并发症有：慢性骨髓炎、慢性脓肿形成，骨骺生长紊乱，马蹄畸形，肢体短缩甚至关节融合，局部疤痕刺激等［1，2，6］，严重的病例需要部分或全部切除跟骨［2］。本组病例除3例术后切口渗液，局部疤痕愈合外，未出现上述并发症。

综上所述，儿童跟骨骨髓炎症状较轻，容易推迟就诊，就诊时以足跟部肿痛、跛行为主，化验CRP和ESR 升高可作为炎症的主要观测指标，跟骨X 线检查和及早MRI 检查可以显示病变范围，结合化验检查有助于诊断。跟骨骨髓炎感染的病原菌以金黄色葡萄球菌多见，合理选用静脉抗生素治疗，疗效肯定。对于跟骨脓肿形成的病例，可切开冲洗引流并辅以载药硫酸钙植入有助于局部感染的治疗，促进病灶的愈合。