子宫肌瘤患者全子宫切除术后输卵管脱垂发生状况及其影响因素

陈甜，田玲，梁娜

全子宫切除术是子宫肌瘤根治性治疗方案，对于无生育要求、病情严重且内科治疗无效的患者有较高的临床应用价值[1]。但有研究[2]指出，全子宫切除术后因各种原因导致阴道残端愈合不良或延迟愈合，易引起输卵管从腹腔内脱出，形成输卵管脱垂。一旦患者术后出现输卵管脱垂，将出现阴道排液、阴道流血、下腹疼痛、性交痛等症状表现，这不仅会影响患者的日常生活与工作，还将延长治疗时间，增加治疗花费，造成生理上、心理上及经济上的多重打击[3-4]。故寻找全子宫切除术后输卵管脱垂的影响因素，指导预防干预计划的拟定，对减少输卵管脱垂发生、改善患者预后有积极意义。但近几年临床关于全子宫切除术后输卵管脱垂发生的机制尚不明确，对于预防措施的制定不利。基于此，本资料将重点观察子宫肌瘤患者全子宫切除术后输卵管脱垂发生状况，并分析输卵管脱垂发生可能的影响因素，旨在为输卵管脱垂的有效预防提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月—2019年6月医院拟接受全子宫切除术治疗的352例子宫肌瘤患者。纳入标准：(1)符合《妇产科学》[5]中关于子宫肌瘤的诊断标准；(2)就诊时自述伴有月经增多和贫血，下腹部可扪及包块。排除标准：(1)合并子宫内膜异位症、卵巢囊肿或其他肿瘤疾病；(2)术前经查宫内严重感染；(3)术前盆底肌功能异常。患者年龄28～50(37.45±2.16)岁；肌瘤直径3.7～11.6(5.92±0.82)cm；单发肌瘤223例，多发肌瘤129例。医院伦理委员会审核本研究方案并批准实施，且患者及家属均签署研究知情同意书。

1.2 方法 (1)术后输卵管脱垂评估方法：术后1年统计2组输卵管脱出发生情况，参照标准[6]：患者伴有阴道排液、接触性出血，性交困难及下腹部疼痛。妇科检查见阴道残端出现息肉样红色赘生物，触诊及牵拉赘生物时下腹部疼痛。(2)调查方法及内容：设计调查表，包括年龄、贫血(血红蛋白<110 g/L)、术前阴道炎(用无菌拭子取阴道分泌物并涂于pH试纸上，与标准pH比色条对比，pH>4.5为阴道炎)、术中发现盆腔粘连、术中阴道放置引流管、术后感染、术后阴道残端出血(术后半个月左右阴道残端出血，为鲜红色)、术后休息时间小于1个月、阴道留置引流管。

2 结果

2.1 术后输卵管脱垂发生状况 352例子宫肌瘤患者行全子宫切除术后1年发生输卵管脱垂8例，发生率为2.27%(8/352)。

2.2 发生与未发生输卵管脱垂患者的基线资料比较 发生输卵管脱垂患者的贫血占比、术前阴道炎占比、术中盆腔粘连占比、术后阴道残端出血占比、阴道留置引流管占比均高于未发生输卵管脱垂患者，差异有统计学意义(P<0.05)；组间其他资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 发生与未发生输卵管脱垂患者的基线资料比较

2.3 子宫肌瘤患者全子宫切除术后输卵管脱垂发生影响因素的回归分析

2.3.1 单项Logistic回归分析 以贫血(是=1，否=0)、术前阴道炎(是=1，否=0)、术中发现盆腔粘连(是=1，否=0)、术后阴道残端出血(是=1，否=0)、阴道留置引流管(是=1，否=0)为自变量，以子宫肌瘤患者术后输卵管脱垂发生情况作为因变量(是=1，否=0)。经单项Logistic回归分析结果显示，贫血、术前阴道炎、盆腔粘连、术后阴道残端出血、阴道留置引流管均可能是子宫肌瘤患者全子宫切除术后输卵管脱垂发生的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表2 子宫肌瘤患者全子宫切除术后输卵管脱垂影响因素的单项回归分析

2.3.2 多元Logistic回归分析 将单因素分析得到的影响因素纳入，并纳入年龄、术中阴道放置引流管、术后感染、术后休息时间<1个月进行校正，建立多元Logistic回归模型，结果显示，在校正各个因素之间的影响后，贫血、术前阴道炎、术中发现盆腔粘连、术后阴道残端出血、阴道留置引流管仍是子宫肌瘤患者全子宫切除术后输卵管脱垂发生的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

表3 子宫肌瘤患者全子宫切除术后输卵管脱垂影响因素多元回归分析

3 讨论

全子宫切除是治疗子宫肌瘤的基本手术方法，而输卵管脱垂是全子宫切术后不多见并发症，可引起阴道流液、腹痛、下腹坠痛等症状，患者多因下腹部不适就诊[7-8]。输卵管脱垂后不仅会对患者正常生活造成影响，多数患者还需手术治疗，这将增加患者心理及经济方面的打击，不利于健康生活[9]。李龙卫等[10]对4 242例行全子宫切除术患者进行观察，其中有6例患者在术后发生输卵管脱垂，发生率为0.14%；而本资料结果显示，352例子宫肌瘤患者行全子宫切除术后1年发生输卵管脱垂8例，发生率为2.27%，明显高于上述研究结果，可能与原发病及患者入选标准不同等原因有关。但结果仍提示，全子宫切除术后部分患者仍有输卵管脱垂发生风险。一旦女性出现输卵管脱垂，因输卵管暴露，为细菌入侵创造条件，诱发感染，严重影响女性日常生活及工作，且多数患者需要接受手术治疗，部分经济条件不佳的女性将难以承受；不仅如此，输卵管脱垂还会影响夫妻生活，不利于夫妻感情和谐，多数女性甚至会产生严重的负性情绪[11]。可见尽早明确全子宫切除术后输卵管脱垂的影响因素，并指导早期干预，对减少输卵管脱垂发生的意义。

本资料进一步分析输卵管脱垂发生的影响因素，结果显示，贫血、术前阴道炎、术中发现盆腔粘连、术后阴道残端出血、阴道留置引流管均是子宫肌瘤患者全子宫切除术后输卵管脱垂发生的影响因素。逐个分析原因：贫血：贫血患者因造血物质(叶酸、维生素B12)缺乏，引起巨幼细胞贫血，导致细胞内DNA合成障碍，这将影响全子宫切除术后阴道残端的愈合，进而增加输卵管脱垂发生风险[12-13]。对此建议，在子宫肌瘤患者行全子宫切除术前，应详尽的采集患者病史，为患者进行全面的体格检查，以做出准确的贫血诊断，针对患者贫血病因进行治疗，以纠正贫血状态，减少因贫血导致的输卵管脱垂的发生。阴道炎：合并阴道炎的子宫肌瘤患者多伴有阴道瘙痒、阴道出血及尿频、尿痛等刺激症状，在行全子宫切除术后，因感染将影响阴道残端愈合，进而增加术后输卵管脱垂风险[14-15]。建议在术前应明确子宫肌瘤患者是否合并阴道炎，对于合并者，应积极展开治疗，减少因感染导致的阴道残端愈合不良发生，继而减少输卵管脱垂发生。术中发现盆腔粘连：子宫肌瘤患者全子宫切除术中盆腔粘连多为术中牵拉过度导致，在将子宫切除后未能完全将输卵管、卵巢固定于盆腔侧壁圆韧带高处，部分甚至直接与阴道残端缝合，使未固定的输卵管活动度较大，一旦术后阴道残端愈合不良，因腹腔与阴道相通，将增加输卵管脱垂的几率[16-17]。对此建议，在行全子宫切除术时应将盆腔腹膜与阴道残端分开缝合，对阴道残端缝合后应对腹膜反折缝合，完全分离阴道与腹腔脏器，减少腹腔与阴道相通的机会。阴道残端出血：阴道残端出血多因肠线松动或阴道残端感染造成，如采取措施不当，易导致阴道残端感染，引起创面愈合不良，此时若阴道与腹腔相通，则将提升输卵管脱垂发生风险[18]。建议对于在术后3 d内出血且量少的患者可不特殊处理，若出血持续至术后7～14 d，或出血量增加，则应采取相应措施，减少阴道残端出血，避免因出血增加阴道残端风险，继而减少因感染导致的输卵管脱垂发生。阴道留置引流管：引流管是腹腔与阴道之间的重要通道，在拔除引流管时，输卵管残端可顺引流管拔除通道由阴道残端脱出，导致输卵管脱垂发生[19]。建议在术后应尽早为患者拔除引流管，在拔除时还应警惕输卵管脱出至腹膜外间隙引起脱垂可能，同时在拔管时应嘱咐患者抬高臀部，休息2 h后再活动。

综上所述，贫血、术前阴道炎、术中发现盆腔粘连、术后阴道残端出血、阴道留置引流管均可能是子宫肌瘤患者全子宫切除术后输卵管脱垂发生的影响因素，临床可据此制定针对性干预措施，指导未来临床干预，以预防输卵管脱垂的发生。