从足厥阴肝经论治寒热错杂型痛经临床观察

宋畇遐 徐慧军

原发性痛经是女性常见的疾病，随着社会发展，现代人饮食不节，过食生冷等原因，女性痛经发生的频率越来越高，严重影响女性的生活质量。叶天士在《临证指南医案》中指出：“女子以肝为先天”，痛经的发生受肝的疏泄障碍影响尤多，肝郁、气滞、寒凝、血瘀等都可导致痛经；肝喜条达而恶抑郁，女子的发病多与情绪有关，肝郁易使气机疏泄不利，升降受阻，枢纽开合不利，冲任失调而发为痛经[1]。《灵枢·经脉》记载：“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际……交出太阴之后，上腘内廉，循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹……”从足厥阴肝经的循行部位可以看出，足厥阴肝经循行于子宫，故痛经的发生与厥阴经密不可分。厥阴病位在半表半里之间，阴邪位于半表半里之间时邪无出路，易郁而化热，呈寒热错杂之征象[2]。本研究从厥阴肝经出发，应用乌梅丸治疗寒热错杂型痛经，现具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月—2019年8月于青岛海慈医疗集团就诊的60例痛经患者，并且中医证属寒热错杂型。将60例患者随机分为对照组和治疗组各30例。治疗组年龄为19～35岁，平均年龄30岁；病程最长13年，最短2个月。对照组年龄为18～37岁，平均年龄32岁；病程最长14年，最短3个月。2组患者一般资料比较，P>0.05，差异无统计学意义。本研究已经过医院伦理委员会批准。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准①常在初潮后1～2年发病；②疼痛多自月经来潮后开始，最早可在经前12 h出现，疼痛一般以行经第1日为甚，2～3 d后可缓解，疼痛常呈痉挛性，位于下腹部耻骨上，可放射至腰骶部和大腿内侧；③可伴有恶心、呕吐、腹泻、头晕、乏力等症状，严重时面色发白、出冷汗；④妇科检查和子宫附件B超无明显异常[3]。

1.2.2 中医诊断标准参照《中医妇科学》[4]的诊断标准。主症：月经期或经行前后出现下腹部疼痛、坠胀，伴有腰酸疼。次症：①经期乳房胀痛；②口干口苦；③经期烦躁易怒；④面部痤疮明显；⑤小腹冷痛，得温痛减；⑥畏寒，手脚发凉；⑦腰膝酸冷；⑧经血夹有血块[4]。舌苔脉象：舌质红或淡红，苔白，脉弦细。具备主症并有次症：①～④中1条以上，⑤～⑧中1条以上，并参考舌苔脉象，即可诊断。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准①符合原发性痛经的诊断标准且中医证属寒热错杂型；②月经周期经量正常，子宫无器质性病变；③近半年无生育要求；④近3个月未使用其他药物；⑤自愿签署知情同意书者；⑥患者随访资料完整且自愿接受随访，全部符合以上条件者。

1.3.2 排除标准①因子宫内膜异引起的痛经；②肝肾功能损害或肝肾良、恶性肿瘤；③吸烟并且大于 35 岁；④高血压病未控制；⑤心脑血管疾病；⑥存在动静脉血栓风险；⑦未诊断的异常子宫出血；⑧现在或既往有乳腺癌或其他雌激素或孕激素敏感的癌症；⑨对药物过敏。

1.4 脱落标准受试者依从性差或拒绝3个月后随访者。

1.5 治疗方法对照组患者使用优思悦(屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ))(生产厂家为Bayer Weimar GmbH und Co.KG(德国)，国药准字 H20140972)进行治疗。治疗方法为3.02 mg/次，1次/d，28 d为一个疗程，连续口服3个疗程。在经期前10 d，治疗组患者使用乌梅丸治疗，中药服用周期为10 d。组方如下：乌梅30 g，细辛3 g，桂枝9 g，黄连9 g，黄柏9 g，当归12 g，党参15 g，炮附片3 g，蜀椒3 g，干姜6 g。中药在青岛市中医医院加工成配方颗粒制剂后冲服，每天1剂，早晚各1次，开水冲服。28 d为一个疗程，2组均持续服用3个疗程后评价疗效。

1.6 观察指标对比2组患者用药前后临床症状评分，并在患者治疗结束后3个月进行随访，对比治疗组和对照组患者痛经复发情况。

1.7 疗效判断标准对患者接受治疗前后的各项临床症状进行比较，使用海慈医疗集团临床症状评分表进行评分，痛经主要症状评分与次要症状评分之和为患者总分。评分越高表示疼痛程度越严重，评分越低表示疼痛程度越轻，将治疗前后2组患者疼痛评分对比，并将患者的治疗效果分为完全缓解、显效、有效、无效4个等级。完全缓解：治疗前后疼痛评分降低≥95%；显效：70%≤治疗前后疼痛评分降低<95%；有效：30%≤治疗前后疼痛评分降低<70%；无效：治疗前后疼痛评分降低<30%。

1.7.1 痛经主要症状评分痛经患者基础评分均为10分。腹痛剧烈服用止痛药物效果不明显、面色白、冷汗淋漓、休克等均加5分；腹痛明显，服用止痛药物、休息后疼痛减轻等均加3分；腹痛较轻，不影响工作生活，一般1～2 d后疼痛可自行缓解均加1分。

1.7.2 痛经次要症状评分各项评分细则见表1。

表1 临床症状评分

1.8 统计学方法为定量分析统计结果，现使用SPSS 17.0软件对所有数据进行统计分析，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者治疗效果比较经过治疗，治疗组总有效率为93.3%，高于对照组患者73.3%，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗效果比较 (例，%)

2.2 2组患者3个月后复发情况比较患者治疗结束后3个月，排除无效患者，对用药后有效患者进行随访，治疗组28例，对照组22例，且2组均无脱落病例。治疗后3 个月痛经复发率治疗组低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。对复发患者使用临床症状评分表进行评定，对照组患者评分显著高于治疗组，且治疗组复发患者痛经程度较治疗前减轻明显。见表3。

表3 2组患者3个月后复发情况比较 (例，%)

3 讨论

现在原发性痛经的发生，在育龄期女性身上越来越普遍，不良的生活饮食习惯都是使痛经加重的原因。西医认为月经来潮时子宫内前列腺素含量升高是痛经的主要原因，有关研究表明，痛经患者经血中PGF2和PGE2的含量较正常女性明显升高[3]，此外还有精神心理、环境等因素的影响，也与个体疼痛的阈值有关。在治疗方面比较重视心理治疗，建议患者消除紧张情绪，保持足够的睡眠；也较多采用止痛药物，如布洛芬、酮洛芬等来减少前列腺素的产生，但长期使用不仅疗效降低，而且存在一定不良反应；也可采用口服避孕药来抑制排卵以减少痛经的发生，但不适用于有生育要求的女性。

一般中医认为痛经的病机是冲任气血运行不畅，子宫经血阻滞而致的“不通则痛”，或者冲任失于濡养而致的“不荣则痛”，一般采用温、清、补、攻法，而原发性痛经常见的证型可分为气滞血瘀型、寒湿凝滞型、湿热阻滞型、气血虚弱型、肝肾亏虚型等，采用相应的理气行滞、温经活血、清热除湿、益气补血、滋养肝肾等治疗方法有一定效果，但仍有一部分患者治疗效果不佳，临床中常常被忽视[5]，而这类患者多属于寒热错杂型，单纯的清热或温补疗效不甚显著，因此采用清补兼施的方法，疗效极佳。而乌梅丸从厥阴经入手，具有清上温下、温脏安蛔之功效，诸药寒热并用，亦可治疗寒热错杂型痛经，调理阴阳，温经止痛。

在六经传变中，厥阴病为病程演变的最后一阶段，此为两阴相交，由阴出阳，阴阳转化之时。阴尽则阴虚，阳生可生热，当阳气初萌却未盛，阴寒未尽，易寒易热，所以厥阴病易出现上热下寒，表热里寒之证[6]。此类病证阳气渐复转出少阳，方为向愈之机。清代柯韵伯指出“乌梅丸为厥阴主方，非只为蛔厥之剂也。”其主治病症常与肝的功能失常相关。乌梅丸组方酸、苦、甘、辛并用，重用味酸之乌梅为君药，取其味酸入厥阴肝经，且其收涩之性，补肝体的同时又能疏肝泻肝，另一方面又能安蛔；以味辛性温之细辛、蜀椒入肺经，取其温脏散寒止痛之效；味苦性寒之黄连、黄柏入心经，清其上热安蛔，共为臣药。附片、干姜、桂枝可以祛下寒，温脏，具有伏蛔之力；人参、当归又可养血通脉，扶助正气，共为佐药[7]。诸药并用，有清上温下、扶正祛邪、温脏安蛔之功效，整方体现了酸甘化阴，辛甘化阳，刚柔并济，上下共治，肝胃同治，土木两调的思想。正如陈修园所说：“味备酸甘焦苦，性兼调补助益，统厥阴体用而并治之”[8]。

现代药理研究表明，乌梅富含多种有机酸，其中的琥珀酸具有镇静催眠作用，乌梅的水煎液可减少小鼠自主活动次数，延长睡眠时间[9]。小剂量的细辛具有镇静作用，同时在实践应用过程中还具有解热镇痛效果[10]。桂枝中富含的桂皮醛和桂皮酸钠具有一定的提高痛阈的作用；黄连、黄柏均具有抗菌抗炎作用；当归、党参更是妇科常用调经止痛的要药；附片、蜀椒、干姜能散寒止痛，具有良好的镇痛效果。

总之，乌梅丸组方柔养肝木，敛戢风气，苦寒下泄，温补肝肾，调补中焦[11]。旨在助阳气来复以转出少阳，用来治疗寒热错杂型痛经疗效显著，对于用药后症状缓解不明显者，可考虑适当延长用药周期，继观病情变化。同时本方亦适用于本虚标实的慢性虚损疾病，证见寒热并见，虚实夹杂，其病位多与肝经循行部位有关。