自制粪便收集装置对老年重症失禁病人肠内营养摄入现状及失禁性皮炎的影响

王仕芳 冯萍 柏健 李纯

营养支持是重症病人临床重要的治疗策略之一，其中肠内营养(EN)是重症病人首选的营养支持方法，而临床上常因病人胃肠不耐受、 胃残余量增加、诊疗或护理操作等因素,EN热量摄入不够或喂养不足，导致营养达标率低，从而严重影响治疗效果[1]。研究发现，ICU病人EN期间，胃肠不耐受因素中腹泻发生率可高达48%[2]。危重病人发生腹泻不仅增加护理工作量，同时增加病人失禁性皮炎 (incontinence-associated dermatitis, IAD)的发生率，使病人痛苦和医疗费用增加，同时也增加了护理难度、护患矛盾等，临床护士在处理EN不耐受并发症时常存在很大个体差异[7]。因此，我院ICU尝试在大便失禁重症病人EN期间使用自制粪便收集装置(一件式肛门造口袋联合负压吸引)，现将方法和结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2018～2019年入住我院ICU的大便失禁重症病人76例，分为2组，每组38例，其中试验组男19例，女19例；对照组男28例，女10例。2组病人均按照医嘱实施EN，EN目标喂养量按照基于体质量的简化公式计算[25～30 kcal/(kg·d)]，蛋白质供给量为1.2～2.0 g/(kg·d)。收集2组病人年龄、BMI、序贯器官衰竭评分(SOFA评分)、急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ评分)、压疮评分(Braden评分)、会阴皮肤评估工具(PAT评分)、危重症营养风险评分(Nutric评分)及病人前白蛋白(PAB)水平等信息2组病人一般资料和相关量表评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)， 具有可比性。见表1。

表1 2组基本资料比较

1.2 研究方法 2组病人均应用叶向红等[3]构建的EN耐受性评估与管理流程，将呕吐、腹胀(腹内压测量)、腹泻、胃潴留、误吸作为观察指标，每6 h评估1 次。试验组因采用自制粪便收集装置，无法准确评估腹泻次数，故不参照腹泻次数调整EN方案。2组病人均通过超声监测危重病人胃残留量变化趋势，规范胃残留量的监测[4]。

1.2.1 肛周皮肤的处理：(1)对照组：采用国际IAD护理指南推荐的标准化清洗方法[5]加应用3M造口粉皮肤保护膜。具体措施为：在病人臀下放置一次性尿垫，便后先使用温水初步清洁，再选用接近皮肤 pH 值的皮肤清洁剂或含有清洁液的湿巾进行擦拭，用柔软的无纺布擦干皮肤，在此基础上对局部皮肤交替涂抹皮肤保护膜和造口粉各3次。保持床单清洁、干燥，及时清除粪便。(2)试验组：应用自制粪便收集装置即一件式肛门造口袋联合负压吸引装置。制作及使用方法：①清洗皮肤;病人取侧卧位，暴露臀部，清洗肛周，并晾干肛周皮肤；②修剪造口袋：用专用的测量尺测量肛门大小，根据测量结果开口比肛门括约肌大1～2 cm,一般在刻度35～45 cm，将造口袋对折在纵轴 12 点及 6 点的地方修剪成小的半圆形以与病人肛周的形状相适应；③粘贴造口袋：一手撑开病人肛门局部皮肤，另一手粘贴造口袋，并按压5～10 min，使之粘贴更加紧密。造口袋周围可选择3M高强度胶布或者3M透明敷料粘贴加固，男病人可在两大腿根部各剪一个0.5 cm小口，女病人可在会阴粘贴部剪一个边长约0.5 cm三角形小缺口以便于粘贴更紧密，如病人皮肤较为菲薄或有破溃，可用皮肤保护膜先均匀的薄喷一层，待干后再粘贴造口袋；④连接肛管及一次性吸引装置：肛管的位置不可过深，一般在距肛门口3～5 cm处，防止病人局部皮肤发生压疮；⑤负压调节：根据病人粪便的量及性状调节压力大小，压力维持在-80～-100 mmHg，2 h左右或根据病人粪便量情况关闭负压，停止约5～20 min，防止长期吸引造成病人肛门部皮肤缺血、淤血等；⑥更换时间: 若出现粪水渗漏, 需及时更换, 如无渗漏则 4～5 d更换 1 次，揭除造口袋时需注意动作轻柔，防止暴力撕破局部粘贴处皮肤黏膜。

1.3 效果评价 每日评估病人24 h腹泻总量、腹泻持续时间、每日病人营养达标情况、腹泻期间病人PAB水平及IAD发生率，2组护士每日用在病人肛周皮肤护理所消耗的工时数及护士工作量。

2 结果

2.1 2组腹泻情况、营养指标比较 2组失禁天数、平均腹泻量差异均无统计学意义(P>0.05)。试验组IAD发生率为13.2%，对照组为40.0%，试验组的IAD发生率、营养达标率及营养支持后PAB水平均优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组腹泻情况及营养指标比较

2.2 2组护士工作量情况比较 试验组平均每日护理时间为(85.75±11.11)min,对照组为(132.39±16.32)min,2组比较差异有统计学意义(P<0.05);在护理接受度上，试验组优于对照组(93.45% 比 14.02%，P<0.05)。

3 讨论

3.1 应用自制粪便收集装置能够改善大便失禁重症病人EN摄入量，改善病人的营养状态。其主要机制在于，优化腹泻病人大便处理的方法，避免护士人为因素干扰EN的实施。2017年欧洲危重病学会《重症病人早期肠内营养： ESICM临床实践指南》[6-8]提出：若危重病人消化系统无特殊异常，首选经EN途径给予营养支持，并且建议对腹泻病人早期使用EN，可以通过预案流程有效解决腹泻问题而不是立即停止EN。此外，老年病人肠外EN中国专家共识指出： EN是胃肠道功能正常的老年病人首选的营养支持手段,老年病人EN的适应证、禁忌证和成年人一致,只有肠道不能耐受或无法进行EN时,才考虑选用静脉营养[9-10]。管饲EN可保证老年病人的能量和营养素的供给,改善营养状态。同时，胡少华等[11]研究表明，护士主导 EN 执行流程中的部分步骤，相较于传统的病人一出现腹泻、呕吐、高血糖时就立即停止EN，避免了不必要的喂养中断，使喂养中断率明显降低，且喂养达标率得到了提升，改善了重症病人EN耐受性，在增加能量和蛋白质摄入等方面是安全有效的。可见EN随意中断对重症病人营养摄入状况有极大影响。使用一件式肛门造口袋连接负压吸引装置，当病人实施EN发生腹泻时，可以在实施既定的营养方案的同时排查腹泻的原因，减少或避免EN的中断，并且不必担心失禁对病人皮肤及护理工作量产生的影响，护士对既定的营养方案执行力更高。因此病人营养需求量可以得到保证，从而促进病人早期康复。

3.2 应用自制粪便收集装置能够降低病人失禁性皮炎发生率，其主要机制为有效阻隔肛周皮肤与粪便直接接触，采用负压吸引装置主要是为了避免粪便从造瘘袋周围溢出，同时吸引至密闭的一次性吸引桶内。这不但可以缓解病房异味，避免护理人员反复更换一次性护理垫，大大减少护理人员工作量，同时对于清醒病人也因此维护了病人的自尊心。最后，一件式造口袋的底盘材料均为护肤佳黏胶或双螺旋黏胶，可柔软贴合皮肤，撕拉时可能会有胶体残留在局部皮肤，但不易将局部皮肤黏膜撕破。

以上研究均证实了一件式肛门造口袋联合负压吸引装置的优点，值得在大便失禁的重症病人中推广。但是，在临床使用过程中，还需要护理人员的动态评估，因为如果大便干结或者吸引口堵塞也会有大便自一件式造瘘袋周围溢出的可能；同时吸引口如果位置摆放不合适可能会吸引到局部皮肤，需要护士动态调整；同时女性病人因会阴部分泌物多，有时可能会导致会阴下方粘贴部位不牢固，需要护理人员及时处理会阴部分泌物或者采用防漏膏早期预防等。