321例老年维持性血液透析病人整体功能水平及影响因素分析

程丹 姚琼 张兵 赵亚京

终末期肾脏病(end-stage renal disease，ESRD)是由于各种原发性、继发性肾脏病发展到肾脏衰竭阶段的临床综合征。目前，我国接近90%的ESRD病人采用维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)进行肾脏替代治疗[1]。北京市≥60岁新增MHD病人在2010、2011、2012年分别占新增病人总数的39.5%、44.1%和42.9%，可以看出老年人是新增MHD病人的主要人群[2]。随着医疗技术的不断发展，ESRD病人的存活时间进一步延长。但是，随着病人透析时间延长，病人的生活质量降低，家庭和社会负担增加[3]。本研究拟通过对MHD病人的整体功能现状进行研究，并探讨其影响因素，为今后针对血液透析病人整体功能的可控因素进行干预提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用便利抽样法，选择2019年4～12月北京市民航总医院、双桥医院、房山区第一医院3所三级医院知情并愿意参加研究的老年MHD病人。纳入标准：(1)诊断为ESRD并接受血液透析治疗；(2)年龄≥60岁；(3)MHD治疗≥3个月且每周透析治疗≥3次；(4)未接受其他肾脏替代治疗。排除标准：(1)精神认知障碍；(2)沟通障碍；(3)合并心、脑等重要器官并发症；(4)合并恶性肿瘤。

1.2 调查方法 本研究已获得医院伦理委员会审批，由经过统一培训的调查员采用统一的指导语向病人解释问卷的填写方法和要求。调查员共4名，其中主管护师1名，护师3名，均工作5年以上。问卷主要由调查对象本人填写，对于部分不便于填写的病人，调查员予以阅读问卷帮助其填写，现场调查，现场回收，并进行统一编码处理。本研究共发放调查问卷340份，回收321份，回收率为94.41%。

1.2.1 一般资料调查表：包括年龄、性别、婚姻状况、受教育程度、目前工作情况、家庭经济状况、医疗付费方式、透析龄、透析班次、原发病。

1.2.2 世界卫生组织残疾评定量表(WHO DAS2.0)[4]：该量表基于《国际功能、残疾和健康分类》的理论框架，评价病人过去1个月内在理解与交流、四处走动、自我照顾、与他人相处、生活活动、社会参与等主要生活领域中所感知到的困难程度。总得分≥116分为重度障碍，95～115分为中度障碍，52～94分为轻度障碍，<51分为无障碍。该量表可用于评估不同文化环境下的人群，具有较好的信度和效度，被推荐用于整体功能评价。

1.2.3 透析病人症状评估量表(DSI)：该量表由Weisbord等[5]编制，主要评估病人过去1周内出现的身体、情感症状及产生的困扰程度。总分0～120分，分数越高，表明个体症状负担越重。

1.2.4 医学应对问卷(MCMQ)：该量表由Fefeil等编制，沈晓红等[6]翻译，中文版共20个条目，评估个体与疾病相关的3种应对策略——面对、回避、屈服。3个维度单独记分，得分越高，说明采用该应对方式越多。

1.2.5 社会支持评定量表(SSRS)：该量表由肖水源[7]编制、修订，从社会支持的数量与利用度来评定社会支持水平，包括主观支持、客观支持、对支持的利用度3个条目，得分越高说明社会支持程度越好。

1.3 统计学方法 分别采用Excel 2010、SPSS 22.0统计软件进行双人数据录入和分析。计量资料用均数±标准差表示；计数资料用频数表示。单因素分析中连续性变量因方差不齐采用非参数检验分析；相关性分析采用Spearman秩相关分析；多因素分析以单因素分析中有意义的变量为自变量，以社会功能为因变量，作多元线性回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MHD病人的一般资料及整体功能情况 本研究最终共纳入321例MHD病人，年龄60～76岁，平均(63.29±2.61)岁；透析龄为1～21年，平均(6.49±1.04)年；WHO DAS2.0得分为(66.42±21.37)分。不同婚姻状况、家庭经济、医疗付费方式、透析龄、原发病病人的WHO DAS2.0得分差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 一般资料对MHD病人整体功能的影响分)

2.2 MHD病人整体功能与透析症状、应对方式、社会支持的相关性 单因素回归分析结果显示，MHD病人的整体功能与病人的透析症状、屈服应对呈正相关，与病人的社会支持总分、主观支持、客观支持呈负相关，见表2。

表2 MHD病人整体功能与透析症状、应对方式、社会支持的相关性

2.3 MHD病人整体功能影响因素的多因素分析 为了进一步明确MHD病人整体功能的影响因素，将WHO DAS2.0量表的总分作为因变量，单因素分析中有统计学意义的因素作为自变量，进行多元线性回归分析。结果显示，透析症状、透析龄、婚姻状况、屈服应对是MHD病人整体功能的独立影响因素，见表3。

表3 MHD病人整体功能影响因素的多元线性逐步回归分析

3 讨论

3.1 MHD病人的整体功能现状 在众多功能与残疾程度评定量表中，WHO DAS2.0是仅有的被证明具有跨文化可适用性的评定工具，可用于评定慢性疾病病人的整体功能。MHD病人的整体功能是ESRD与背景性因素(即环境和个人因素)间交互作用和复杂联系的结果。本研究中，病人的透析症状属于健康状况范畴，社会支持是影响整体功能的环境因素，社会人口学特征、应对方式是影响整体功能的个人因素。本组病人的整体功能评分为(66.42±21.37)分，处于轻度功能障碍水平，病人的整体功能在自我照料、身体移动、与他人相处方面表现较好，在社会参与方面缺失较多。有研究表明，透析治疗会改变病人的生活方式，规律的治疗、长期服药、饮食控制等都限制了病人的生活活动[8]。本研究中，仅13.4%的MHD病人能继续工作，由于受透析治疗的限制，病人的工作状态改变，对外界事物缺乏关心，可能影响病人的整体功能。

3.2 MHD病人整体功能的影响因素分析

3.2.1 透析症状的影响：研究显示，29%～90%的MHD病人会受到各种症状的困扰，发生率可达23.3%～80.4%。MHD病人普遍同时经历着多种症状，如疲乏、睡眠障碍、皮肤瘙痒、焦虑、抑郁等。任何一种症状的出现都会困扰病人，严重影响病人的生活质量[9-11]。本研究虽然未详细分析各种症状的发生频率和严重程度，但本研究结果显示，透析症状与病人的整体功能水平呈正相关，且是影响病人整体功能的第一因素。这提示医疗工作者需加强对MHD病人的症状评估，从生理、心理、社会等多个领域对MHD病人症状进行干预并实施高效的管理。

3.2.2 透析龄的影响：冉玉力等[10]研究发现，MHD病人的透析龄与其躯体功能、躯体角色呈负相关。随着透析龄的延长，MHD病人的生理功能会出现不同程度下降，各种与疾病相关的并发症也会出现[12]。本组透析龄10年以上的MHD病人的整体功能得分最高，说明其残障程度最重。

3.2.3 婚姻状况的影响：本研究结果显示，有配偶的MHD病人的整体功能水平得分最低，说明其残障水平最低。张茵英等[8]对315例MHD病人的生活质量进行调查分析，发现已婚和(或)同居的MHD病人的生理健康得分和总体健康得分均高于未婚和独居病人。究其原因，有配偶的MHD病人能够得到来自对方的帮助，协助其做好疾病的管理，帮助其适应新的生活方式，克服困难，维持更好的功能状态。这提示医疗工作者应重视与病人配偶的沟通，加强对其知识的培训和引导，建议其鼓励病人树立信心，帮助病人参与社会活动，提高病人的整体功能水平。

3.2.4 屈服应对的影响：本研究结果显示，屈服应对方式是影响MHD病人整体功能的因素，即屈服应对方式越多，病人的整体功能残障水平越高。研究显示，当病人采取屈服应对时，可能会有悲观情绪[13]。屈服应对会导致病人对治疗及生活失去信心，对医务人员的康复指导依从性差，这些都会对病人整体功能产生不利的影响[13]。因此，医务工作者应积极鼓励病人面对现实，引导病人选择正确的方式和途径来寻求家属、专业人员、社会机构等的帮助，正确对待并处理透析治疗和生活中遇到的问题，获得更好的应对效应，提升自己的整体功能。

综上所述，老年MHD病人整体功能水平属于轻度障碍，病人的整体功能水平与病人的透析症状、透析龄、婚姻状况、屈服面对相关。因此，临床医务人员在鼓励病人的同时，应积极改善病人的透析症状，对透析龄长的病人给予更多的关注。在为病人进行技术治疗的同时，多与病人配偶沟通，积极鼓励病人获得配偶的支持，积极乐观地面对生活，提升病人的整体功能水平。本研究选取北京市三级医院的MHD病人作为调查对象，未来可通过多中心、跨区域的大样本研究，进一步探讨MHD病人的整体功能现状。