甲状旁腺激素辅助老年骨质疏松性股骨转子间骨折术后愈合效果研究

宋耀东 姚刚

近年来，我国人口日益趋向老龄化，骨质疏松性骨折的发病率也愈发提升，成为老年人群骨科疾病的常见病种之一[1-2]。其中，老年骨质疏松性股骨转子间骨折是目前老年人群中最为常见的因骨质疏松而导致的骨折[3]。对于老年骨质疏松性转子间骨折，其术后愈合过程也极为重要，愈合过程中骨骼发育的受损将会延迟病人骨折的康复过程。甲状旁腺激素是钙和磷酸盐代谢的关键系统调节器，人体间歇性摄入甲状旁腺素可对骨质产生合成代谢作用，从而有助于骨形成[4-6]。然而，目前有关于甲状旁腺激素对骨折愈合的临床疗效仍存在争议。为此，本文旨在借助临床数据对比分析研究，来探讨甲状旁腺激素在辅助老年骨质疏松性股骨转子间骨折的术后愈合过程中的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料 选取2019年1～12月入住安徽省第二人民医院并采用股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定方式手术治疗的老年骨质疏松性骨折病人60例，其中男27例，女33例，年龄61～81岁，平均 (72.98±5.26)岁。骨折时间为1～6周，其中<3周者47例，4～6周者13例。利用随机数字表法将60例病人分为对照组和试验组，每组30例。其中，对照组男13例，女17例，平均 (71.8±4.23)岁；试验组男14例，女16例，平均 (72.14±4.58)岁。本研究相关内容均获得了医院医学伦理委员会的批准，并经病人及家属知情同意。

1.1.1 纳入标准：(1)年龄≥60周岁，且通过X线片检查确认骨折类型为老年骨质疏松性股骨转子间骨折；(2)通过双能X线骨密度仪(DXA,美国CE公司)测定骨密度(BMD)降低且T值<2.5个标准差。

1.1.2 排除标准：因类风湿性关节炎、长时间服用激素类药物及其他原因导致的继发性骨质疏松；合并有肝肾功能损害、严重心脑血管疾病以及其他影响骨代谢的内分泌系统疾病者。

1.2 方法

1.2.1 术前：2组病人都遵循诊疗常规进行术前相关检查后进行手术，排除手术禁忌证。术中：2组病人麻醉满意后，协助病人取仰卧位于牵引床上，固定患肢，会阴部放置对抗牵引柱。先C臂透视闭合复位，位置满意后，于股骨大粗隆上方5 cm做一纵行切口长约4 cm，逐层切开并触及股骨大粗隆顶点。以大粗隆顶点为进针点插入导针，然后开孔、扩髓，C臂机透视确定导针在髓腔内后置入PFNA主钉，行C臂机透视确定位置满意后，将螺旋刀片打入，在骨折远端将防螺旋钉准确钻入，再次透视确认骨折复位及PFNA位置，位置满意后被动活动病人的髋关节无异常冲洗并确认无明显出血后逐层关闭伤口，根据术中情况决定是否放置引流管。

1.2.2 术后： 2组病人均采取睡硬板床的康复治疗方式。此外，2组病人都进行相同的抗骨质疏松基础治疗，即口服碳酸钙D3片600 mg/d，持续口服6个月。试验组在对照组的基础上每天1次行皮下甲状旁腺激素注射20μg/次，持续辅助治疗6个月。

1.2.3 观察指标：(1)术前及术后1、3、6周，采用VAS评分法对2组病人的髋关节疼痛程度进行评分(分值越高，痛感越强)；(2)术后6个月，采用Harris评分对2组病人的髋关节功能进行量化评分(评分标准：优为≥90分，良为80～89分，可为70～79分，差为<70分)，优良率=(优+良)/总例数×100%)。同时对2组病人的骨折愈合时间进行比较，骨折愈合时间以临床愈合结合复查X线片进行评定；(3)术前和术后治疗6个月，分别借助DXA测定病人BMD；采用酶联免疫法检测病人血清中的碱性磷酸酶(ALP)和β-CTX水平；采用放射免疫法检测骨钙素(BGP)。

2 结果

2.1 2组病人的髋关节疼痛程度比较 手术前，2组病人的VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后治疗1、3、6周，2组VAS评分均明显低于手术前，且试验组降低更明显，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组手术前后的VAS评分比较分,n=30)

2.2 2组Harris评分、骨折愈合时间比较 试验组在术后治疗6个月后，髋关Harris评分明显高于对照组，优良率明显好于对照组，骨折愈合时间也短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组Harris评分和骨折愈合时间比较(n=30)

2.3 2组手术前后骨代谢指标比较 2组手术治疗前 BMD、ALP、β-CTX和BGP水平差异均无统计学意义(P>0.05)；术后治疗6个月后，2组BMD、BGP水平均较术前提高，ALP和β-CTX水平均较术前下降，且试验组改善更为明显(P<0.05)。见表3。

表3 2组手术前后骨代谢指标比较

3 讨论

人体骨质疏松性骨折的起因是人体的骨质疏松症，它容易使人体骨密度、骨强度大幅下降,损伤骨微结构，从而造成骨脆性的增加，极易发生骨折，其在老年人群中最为常见。目前，大量临床研究证实，采用PFNA内固定方式治疗股骨转子间骨折具有较强的锚合力、较低的切出率，尤其适用于老年性骨质疏松性骨折。特别是此术式术后闭合复位很好地保护了骨折端的供血，有利于骨折的快速愈合，减少了骨不连、骨折延迟愈合以及内固定断裂的风险。此外，PFNA内固定方式还具有手术创伤小、时间短、出血少、术后功能恢复更快更好、不增加畸形愈合率等优点，更加适用于老年人这一群体，因而在临床中被广泛应用[7-9]。

对于老年骨质疏松性股骨转子间骨折的治疗，除了采用适宜的手术方式对骨折部分进行复位外，更为关键的是对其骨质疏松的状况进行辅助性修复，以降低再次发生骨折的风险[10]。由于甲状旁腺激素的合成代谢作用，人们越来越关注它在促进骨愈合过程中的潜力，并通过试验进行探究[11-14]。老年骨质疏松性股骨转子间骨折是基于人体骨质疏松症基础上的病理性骨折，其术后的愈合过程是一个极其复杂但有序的骨组织再生过程，而这个过程与多种骨组织细胞及其因子的调控密切相关。骨组织细胞因子是一类有利于促进骨细胞生长的活性因子，它们具有调节和促进骨折愈合过程的作用，细胞因子通过影响骨细胞的分化、增殖和成熟，从而达到促进骨形成、调节骨质重建的目的。甲状旁腺激素是骨代谢过程中调节钙磷代谢的重要调节因子，它不仅刺激软骨细胞增殖分化以及软骨和纤维性骨痂形成，而且还能刺激前成骨细胞增殖、产生ALP及骨基质蛋白，促进骨形成，使纤维性骨痂转化为骨性骨痂。与此同时，它也可以提高骨痂的生物机械性能，完善骨骼的微观结构，提升骨骼力学强度，增加软骨钙化，降低骨折再次发生的风险[15-16]。甲状旁腺素是骨形成的有力刺激剂，尤其是在再生部位。此外，丹麦学者Troels Andreassen是第一个使用甲状旁腺素加速骨折修复的人，他的小组研究了大鼠胫骨干骨折的愈合情况，发现使用非常高剂量的甲状旁腺激素(1-34)可以增强骨力量，改善组织学成熟度[17]。随后，一系列相关动物实验也均证实了甲状旁腺素在不同物种、不同部位和不同病理条件下对骨折愈合的积极作用[18]。

本研究结果显示，试验组病人辅助使用甲状旁腺激素进行术后愈合治疗，病人骨关节处的痛感程度自我感觉较好。同时，骨代谢指标也均明显优于对照组，说明甲状旁腺激素的辅助治疗可有效增加成骨细胞和ALP活性，从而促进骨生长。与此同时，试验组病人的BMD等相关指标值也明显优于对照组，而它们的高低直接表现了病人的骨强度特性[19]，进而说明甲状旁腺激素可通过改善骨质钙沉积来加强骨强度，减少术后内固定移位、再骨折风险。2组病人的Harris髋关节功能评分结果说明了试验组病人的髋关节功能恢复明显优于对照组，说明甲状旁腺激素可有效减轻病人临床症状，加快髋关节功能恢复，有利于提升病人的生活质量。

综上所述，对于老年骨质疏松性股骨转子间骨折病人，辅助使用甲状旁腺激素，可有效促进病人愈合过程中的骨钙质沉积，加快骨折的临床愈合，缩短卧床时间，减轻术后痛感，有效改善骨量流失和骨质疏松状况，利于髋关节功能的早期恢复，改善病人术后患肢的功能，值得医学临床推广应用。