Rowland通用痴呆评估量表的汉化和信效度检验

黄馨仪 韩悦 翁卫群 耿桂灵 顾婷

痴呆(dementia)是老年人最常见的慢性病之一。预计到2030年，中国痴呆病人的人数将超过 1600 万，约占世界痴呆总人数的20%[1]。全球65岁以上老年人的痴呆发病率约为7%，其中AD是最常见的痴呆类型，约占全部痴呆类型的50%～60%[2]。认知功能检查量表是早期发现和诊断痴呆的有力工具，且对于开展大范围痴呆流行病学普查和随访有着重要作用。研究发现，文盲或受教育程度较低的老年人群罹患痴呆的风险更高，但在实际临床诊断这一群体时，普遍面临着诊断难度大、受试者无法理解题目含义以及部分神经精神量表存在天花板或地板效应等缺陷[3]。

Rowland通用痴呆评估量表(RUDAS)是由澳大利亚的老年医学专家Rowland在2004年开发的一个多元文化认知评估量表[4]。这个量表是在澳大利亚悉尼西南部进行开发和验证的，其中40%的受试者出生在非英语国家，所用语言超过80种，50%以上的受试者只受到≤6年的教育[5]。特殊的开发背景使RUDAS在筛查低教育程度或文盲人群方面具有独特优势。目前,RUDAS被翻译成多种语言版本,已经在全球多个国家广泛应用,如泰国、韩国、阿拉伯、巴西、印度等，但尚无中文版本。因此,本研究旨在引入此量表，对其进行汉化和信效度的检验，评价其在我国老年人群的适用性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，选取2018年11月至2019年5月在南通市3家大型护理院住院的老年人作为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)具备基本的视、听、说能力，能理解并执行简单的操作任务；(3)无精神抑郁，康耐尔痴呆抑郁量表得分<8分；(4)自愿参加本研究，并获得其监护人或照顾者的知情同意。排除标准：(1)听力、视力障碍或严重躯体疾病无法配合调查者；(2)有严重精神疾病者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表:由研究者自行设计，主要调查内容包括性别、年龄、受教育程度、婚姻状况、跌倒史、慢性病史和痴呆家族史等信息。

1.2.2 RUDAS:包括6个条目：(1)记忆与回忆(8分)；(2)身体定向(5分)；(3)实践：握拳/掌心向下(3分)；(4)绘画：立方体复制(3分)；(5)判断力：过马路(3分)；(6)动物名称(8分)。总分30分，需要10 min左右完成。

1.2.3 MMSE:共11项条目，总分30分[6]。中文版 MMSE 具有较好的信效度，得分与病人文化水平密切相关：文盲≤17 分，小学≤20分，中学≤22分，大学≤23分[7]。

1.3 研究过程

1.3.1 量表引进和汉化:笔者通过邮件取得Rowland医生授权后，按照Brislin原则[8]对量表进行汉化：(1)正译：由2名母语为普通话且熟练使用英文的护理等硕士分别进行翻译，形成翻译稿Ⅰ和翻译稿Ⅱ；然后由研究者将翻译稿Ⅰ、Ⅱ整理对比，形成中文翻译稿Ⅲ。(2)回译：由2名研究者完成，1名是具有海外留学经历的护理学博士，另外1名是双语护理老师。两人均在从未见过英文版RUDAS的基础上，将翻译稿Ⅲ回译成英文，形成回译稿Ⅰ和回译稿Ⅱ。(3)跨文化调适：为了评估量表翻译的准确性和适用性，研究者制作了一份中文版RUDAS翻译质量及修订方案评议问卷,并邀请了2名有海外留学经历的护理学博士对中文版RUADS的翻译一致性、语义通顺、本土化语言表达等几个方面进行评价并提出修改意见，最后达成一致意见。(4)预试验：研究者在社区中选取15例能正常沟通的老年人进行预试验，用RUDAS测试版对其进行筛查。调查结果为每个受试者都能理解条目的意思并能完整地完成量表，完成时间为10 min左右。

1.3.2 调查方法:2018年11月至2019年8月期间，研究者采用便利抽样法选取南通市3家护理院的住院老人作为研究对象。征得护理院和相关科室的同意后，与护理院的老人及其照顾者进行解释和沟通，说明本次调查的目的及意义。取得受试者的知情同意后，由研究者和经过培训的调查员发放问卷，实行现场发放，现场计分，现场收回的原则。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0和AMOS 21.0软件对所得数据进行处理分析。采用内部一致性、重测信度和评定者间信度对中文版RUDAS进行信度评价。采用内容效度、结构效度、效标关联效度和预测效度对中文版RUDAS进行效度评价。

2 结果

2.1 量表汉化及文化调试 参与跨文化调适的专家们共修改了量表以下5处的表达：(1)“同时交替”改为“两手同时交替”；(2)“22 分或更少的分数应被认为是可能有认知障碍并且参考相关医生的进一步探查”改为“22 分或少于22分被认为存在认知障碍的可能性并且应参考相关医生进一步调查”；(3)“作为测试者，如果您是使用多语言者，那么你需要考虑的注意事项与使用一个专业的口译员是相同的，及以下问题”改为“作为测试者，如果您会多种语言，那么你需要在考虑使用一个专业口译员相关注意事项的同时考虑以下问题”；(4)“当行人指示灯是绿色时”改为“当行人指示灯是绿色时直接通过”；(5)“如果受试者不会讲英语，确保口译员也理解指令和同时翻译的重要性”改为 “如果受试者不会讲普通话(讲的是方言)，那么确保口译员也能理解指令和同时翻译的重要性”。

2.2 一般人口学资料 本研究实际发放量表265份，最终有效回收完整资料251份，有效回收率约为95%。男96例(38.2%)，女155 例(61.8%)；60～69 岁11例(4.4%)，70～79 岁58例(23.1%)，80～89岁142例(56.6%)，90岁及以上40例(15.9%)；未婚4例(1.6%)，已婚136例(54.2%)，丧偶111例(44.2%)；文盲78例(31.1%),小学61例(24.3%),初中48例(19.1%),高中39例(15.5%)，大学及以上25例(10.0%)；AD 109例(43.4%)，血管性痴呆25 例(10.0%)，帕金森痴呆3例(1.2%)，正常人114 例(45.4%)；有跌倒史 148 例(59.0%)，无跌倒史 103 例(41.0%)。

2.3 信度 中文版RUDAS的Cronbach’sα系数为0.818，删除项后的 Cronbach’sα系数在0.766～0.814 之间。重测信度：第1次评估完成后，将30名受试者随机分成2组，每组15人，由同一评估者间隔2周后对第1组病人进行重测，2次得分之间的相关系数为 0.942(P<0.01)。评定者间信度：同时由另外一名评估者对第2组病人进行重测，记录第1次及间隔2周后第2次评估的病人得分，两次得分的相关系数是 0.977(P<0.01)。

2.4 效度

2.4.1 内容效度:邀请3名老年科专家和3名神经科专家对中文版RUDAS中每个条目与所反映的内容的相关性作出评价，采取4级评分法(1 分表示“不相关”，2 分表示“弱相关”，3 分表示“较强相关”，4 分表示“高度相关”)。6名专家的学历均在本科以上，工作年限均在15年以上。通过计算得出量表水平的内容效度指数(S-CVI)值为 0.97，条目水平的内容效度指数(I-CVI)值为 0.8～1.0。

2.4.2 结构效度:本研究利用 SPSS 软件将251份数据随机分为2组，第一组共126份数据进行探索性因子分析去建立结构模型，第二组共125份数据进行验证性因子分析去检验模型。

使用主成分分析法和最大方差法对第一组数据进行分析的结果显示：取样适切性量数KMO值为 0.885，表明各变量之间的相关程度无太大差异，适合因子分析。Barlett球形检验近似χ2值为643.588，自由度为15，P<0.001，6个条目在相应主成分载荷为 0.568、0.622、0.412、0.668、0.705、0.650，均>0.4，无双载荷。说明6个条目信息均可以被有效地提取，符合因子分析的前提条件。在没有限定因子个数下共析出 1个特征值>1 的公因子，累计贡献率为60.423%。成分分析中只提取了一个成分，因此无法形成旋转后的成分矩阵，表明中文版RUDAS具有单维性。

使用AMOSS 21.0对第二组数据进行验证性因子分析。以一个公因子为潜变量，以对应的6个条目为观测变量，建立单因子分析模型，结果显示6个条目因子载荷分别为：0.75、0.66、0.54、0.74、0.84、0.78，均>0.4，确认了探索性因子分析的一维结构。各项模型拟合度结果指标：卡方值和自由度之比(χ2/df)=1.686、绝对拟合优度指数(GFI)=0.962、近似误差均方根(RESEA)=0.074、均方根残差(RMR)=0.081、比较拟合指数(CFI)=0.981、标准化拟合指数(NFI)=0.954，提示该模型拟合良好,见表1。模型的内在适配度：本研究中的1个公因子对应的平均方差抽取量(AVE)为0.621>0.5，且组合信度(CR)值为0.88>0.7，说明本次分析数据具有良好的聚合(收敛)效度。

表1 验证性因子分析拟合指标结果

2.4.3 效标关联效度:本研究以中文版MMSE作为校标，用Pearson相关分析评价中文版RUDAS的效标效度。结果显示：两个量表之间的相关系数为0.886，P<0.01,表明两者呈强相关。

2.4.4 预测效度:本研究以医生诊断的结果作为评定痴呆的标准[9]，诊断原则遵循《中国精神疾病分类方案与诊断标准(CCMD-3)》的诊断标准[10]。应用ROC曲线分析中文版RUDAS对痴呆诊断的敏感度和特异度(图1)，通过计算得出AUC为0.911(95%CI：0.870～0.952)。通过计算最大Youden指数(YI)选取量表的最佳诊断值(表2)，根据YI最大化原则，以21分(≥20.5分)作为中文版RUDAS痴呆的最佳截断值，此时对应的敏感度为93.0%、特异度为86.1%、假阳性率为7.0%、假阴性率为13.9%。

表2 RUDAS各分值对应的灵敏度和特异度

图1 ROC曲线图

为比较此划界分诊断结果与医生诊断结果之间的一致性，进行Kappa一致性检验[11]：Kappa值 =0.824(P<0.001)，证明二者有较高一致性。

3 讨论

3.1 中文版RUDAS的适用性良好 中文版RUDAS涉及记忆、回忆、实践、绘画、判断力、语言6个与认知能力紧密相关的领域。该量表多元文化的开发背景使得其适合在不同文化程度和年龄的人群中进行使用。中文版RUDAS操作方便、平均耗时10 min左右，能够帮助医护人员和研究人员在疑似病人中快速地筛查出痴呆人群，并给予科学地指导和干预。

3.2 中文版RUDAS具有良好的效度 内容效度方面，Lynn[12]认为当专家人数是 6 人或更多时，I-CVI应不低于0.78，S-CVI应达到 0.90。本研究得出平均S-CVI值为0.97，I-CVI值为0.8～1.0，说明中文版RUDAS具有较好的内容效度。

效标关联效度方面，中文版MMSE与RUDAS间的相关系数为 0.886(P<0.01)，表明量表的效标关联效度较好。

结构效度方面，为了加强验证量表测定的确定性、稳定性和可靠性，本研究采用结合探索性因子分析和验证性因子分析进行交叉证实[13]。首先通过探索性因子分析析出1个特征值>1 的公因子，累计贡献率为 60.423%。随后基于探索性因子分析的结果，对中文版RUDAS进行验证性因子分析，结果显示各项模型拟合度结果指标达到良好且聚合(收敛)效度良好，说明中文版RUDAS具有单维性。

预测效度方面，AUC为0.911，表示诊断效度较高。综合敏感性和特异性考虑，此时以21分作为截断值最佳，提示受试者可能患有痴呆。Kappa值为0.824，与医生诊断结果具有较高的一致性，说明中文版RUDAS对痴呆具有一定的诊断价值。

3.3 中文版RUDAS具有良好的信度 中文版 RUDAS 的 Cronbach’sα系数为 0.818，删除题项后信度系数值并不会明显提高。重测信度方面，两次测量结果间相关系数为 0.942(P<0.01)；评定者间信度方面，两次得分的相关系数是 0.977(P<0.01)。结果均说明中文版RUDAS的信度良好。

目前我国常用的部分神经精神量表在实际应用中存在天花板或地板效应，其结果易受到受试者文化程度或语言背景的影响。RUDAS的特殊开发背景使其成为一个多元文化认知评估量表，在一众量表中有着独特的优势。中文版RUDAS内容简短，实用性强，尤其适用于我国临床或社区中文盲或文化程度较低的老年人痴呆的筛查工作。