通督活血汤治疗退行性腰椎管狭窄症腰椎斜向微创椎体间融合术术后的早期疗效观察

陈峙，蒋顺琬，韦丽丽

（1.深圳市中医院 骨伤科，广东 深圳 518033；2.南山区医疗集团总部平山社康 全科，广东 深圳 518055）

0 引言

退行性腰椎管狭窄症属于常见病，临床为了提升疗效，特采取了通督活血汤治疗，实践表明，此汤剂属于治疗以上疾病的经典方剂，同时引汤剂在活血、益精填髓中具有突出的效果。同时此药物还在肝肾亏虚、瘀阻督脉症中具有明显的作用。腰椎斜向微创椎体间融合术（Oblique Lumber Interbody fusion,OLIF）是近年来临床应用较为广泛的腰椎减压融合内固定手术，其手术操作不经椎管内，能最大程度间接减压且避免刺激椎管内神经。本研究观察40例退行性腰椎管狭窄症OLIF术后的患者口服通督活血汤的早期临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入组共40例患者，用随机分组方法分为治疗组和对照组，每组20例。对照组，男12例，女8例，年龄45～82岁，平均（60.54±10.33）岁，狭窄节段：L3/46例，L4/58例，L3～54例，L2-5三节段2例。治疗组，男13例，女7例，年龄44～83岁，平均（60.85±10.13）岁，狭窄节段：L3/45例，L4/58例，L3-55例，L2-5三节段2例。统计对比两组一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05）。本次研究符合医学伦理，患者及家属知情同意。诊断标准：术前摄腰椎正侧、动力位X线、腰椎CT和MRI检查以明确病情。纳入标准：①临床症状表现为严重的腰腿痛，并伴有间歇性跛行；②影像学提示腰椎管狭窄且与查体症状相符；③经过3～6个月严格的保守治疗无效。排除标准：①脊柱肿瘤；②滑脱大于2°；③静息状态症状明显；④合并心、肝、肾、肺等严重内脏功能障碍不能耐受手术、合并造血系统及神经系统疾病、急慢性感染[1]。

1.2 方法

对照组行退行性腰椎管狭窄症OLIF术治疗，基于此，治疗组增加通督活血汤治疗。

手术方式：手术均由同一组医生完成。OLIF手术操作：全身麻醉，右侧卧位，髋关节及膝关节稍屈曲，对责任节段进行透视定位，左侧腋中线上，作4cm斜切口在病变椎间盘中点处的前5cm处，将皮肤、筋膜切开，对腹内外斜肌与腹横肌作钝性分离，并对腹膜作钝性分离，直达腰大肌前缘、椎间隙，腰大肌向后方推开，将定位针置入腰大肌前方，通过侧位透视，明显定位针是否到达椎间隙中点，置入后进行逐组扩张管，于腰大肌前方处，置入合适长度的工作通道，确认位置后，撑开工作通道并螺钉固定；椎间盘纤维环作切开处理，髓核、上下终板任刮除处理，并任松解、贯通处理，直至对侧的纤维环；采用扩张器逐步将间隙撑开，并明胡融合器的大小，透视位置是否满意，选择合适的椎间融器（大博），将同种异体骨填入后置入椎间隙，再次在透视下观察融合器大小、位置等是否满意。改俯卧位，之后开展经皮椎弓根钉内固定。严格彻底冲洗伤口，放置引流，闭合切口[2]。

通督活血汤(黄芪30g，当归15g，姜黄15g，丹参15g，杜仲10g，没药10g，川木瓜10g，补骨脂10g，狗脊15g，地龙10g，鹿角胶15g)，每天一剂，应用真空袋包装好，200mL/袋，1袋/次，餐后（半小时）服用，2次/d。此药物需要在手术后第3d应用，用药4周。

1.3 观察指标

分别于治疗前（术后第3天下地）、治疗后2周、治疗后1个月，对比两新闻稿VAS、JOA、ODI评分，分析后进行临床疗效评估。

1.4 统计学分析

SPSS 20.0软件分析数据，计量资料均数±标准差表示，用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两组治疗前VAS、JOA、ODI评分比较差异无统计学意义。治疗后2周、1个月后，治疗组与对照组比较VAS、JOA、ODI，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1、表2、表3。

表1 2组患者治疗前、后VAS评分变化比较（）

表1 2组患者治疗前、后VAS评分变化比较（）

表2 2组患者治疗前、后JOA评分变化比较（）

表2 2组患者治疗前、后JOA评分变化比较（）

表3 2组患者治疗前、后ODl评分变化比较（）

表3 2组患者治疗前、后ODl评分变化比较（）

3 讨论

3.1 OLIF手术的特点及临床应用

目前，腰椎椎间盘退行性疾病临床常采用腰椎椎间融合术（LIF）治疗[3-4]。LIF术式包括较多，如ALIF/ PLIF（前/后路椎间融合术）、TLIF（经椎间孔腰椎椎间融合术）、XLIF/DLIF（极外侧/直接外侧腰椎椎间融合术）等，以上术式均具有显著效果，但也有缺点[5]。

3.2 通督活血汤治疗OLIF术后的机理分析

腰椎管狭窄症是由于小关节增生内聚、黄韧带肥厚增生、椎间盘膨隆突出、骨性退变等生理事件导致神经根被压迫，该疾病以神经性间歇性跛行为主要表现，还会伴发臀部、大腿、小腿等无力及不适。退行性腰椎管狭窄症的发生与年龄增长、血液循环障碍、压迫等因素均有密切关系。

目前手术解除的是机械性压迫，而由于压迫已经造成的神经缺血损害则需要术后进一步恢复。通督活血汤是治疗腰椎管狭窄症的经典方，黄芪可以补益、脾气，且还可以健运脾脏，可以促使气血生发。而古书有云，气可以行血，气旺则表明血行。丹参、赤芍可以活血、通经，同时还可以凉血；苏木、当归、赤芍具有活血、止痛的作用，此时采用当归，可以实现补血目的；再加一味地龙，可以提高通络作用。鹿角片、杜仲、金毛犬脊能够滋肝、补肾、强壮筋骨，且还可以通督活络。经现代医学模式研究，表明通督活血汤在抗血小板聚集中有积极作用，同时此药物还可以改善病灶的微循环、灌注量，对改善缺血、缺氧症状具有积极意义，能加快炎性介质、致痛因子的运转，改善水肿、淤血等症状，缓解腰部疼痛，提高下肢功能活动效果[6]。本文研究显示：两组治疗前VAS、JOA、ODI评分比较差异无统计学意义。治疗后2周、1个月后，治疗组与对照组比较VAS、JOA、ODI，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

手术解除椎管内机械性压迫，再配合中药改善局部动静脉循环，进而加速术后恢复，理论上切实可行，通过本临床观察可验证其临床效果，故认为值得临床推广使用。但本组尚缺乏大样本研究观察，存在一定的局限性，后续需扩大样本量并延长随访时间，以明确中远期的临床应用价值。

综上所述，通督活血汤治疗退行性腰椎管狭窄症OLIF术后，对提升临床疗效具有重要作用。