H型高血压与LAA型急性脑梗死早期神经功能缺损严重程度的关系

巩 涛, 胡月圆, 高 云, 郭 畅, 沈慧楠, 王东玉

(1. 锦州医科大学研究生学院, 辽宁 锦州 121000; 2. 锦州市中心医院 神经内科, 辽宁 锦州 121000)

脑卒中是危害国民健康的主要疾病之一，有数据显示，我国首次脑卒中总体标化发病率以每年8.3%的速度增长[1]。积极早期识别、干预脑卒中可控危险因素，尽可能降低卒中发病、致死、致残风险是防治脑卒中的重要环节。高血压是脑卒中最主要的危险因素[3]。然而有学者发现我国高血压导致的脑卒中发生率与其他国家截然不同。Jan 等[4]研究发现，收缩压每升高10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa), 中国人群的脑卒中风险约为西方人群的2.2倍；在中国高血压人群中开展的一项老年收缩期高血压研究中，发生脑卒中比值为13.0[5]；在日本开展的一项研究中比值为5.0[4]；在其他欧美国家进行的研究比值为2.0[6]。以上结果表明我国脑卒中发生率更高。目前国际上将同型半胱氨酸(homocysteine, Hcy)升高(≥10 μmol/L)称为高同型半胱氨酸血症(hyperhomocysteinemia，HHcy)[7]，与心脑血管动脉硬化发展密切相关[8]。经过一系列流行病学调查研究，我国学者将伴有Hcy升高(≥10 μmol/L)的原发性高血压定义为H型高血压，约占我国高血压人群的75%，揭开了可能导致我国脑卒中高发的重要原因[9]。本研究旨在探讨H型高血压与急性脑梗死早期神经功能缺损严重程度之间的关系。

1 资料与方法

1.1病例选择 2019年7月1日-2020年7月1日在锦州市中心医院神经科住院治疗的大动脉粥样硬化(large artery atherosclerosis，LAA)型急性脑梗死患者270例。纳入标准：(1)符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》急性脑梗死诊断标准[10]；病因TOAST分型为LAA型[11]；(2)年龄18岁以上，发病时间72小时以内； (3)既往脑梗死病史改良Rankin量表(Modified Rankin Scale，MRS)≤2分；(4)所有患者均签知情同意书。排除标准：(1)动静脉溶栓或机械取栓的患者；(2)患有心房颤动或严重心脏疾病；(3)近1个月服用叶酸，维生素B族及干扰Hcy代谢的药物；(4)脑出血，蛛网膜下腔出血，严重全身感染，合并其他脏器严重疾病，预期生命小于半年者。

1.2病例分组 根据有无高血压病史和血清Hcy水平分为H高血压组、单纯高血压组、单纯高Hcy组和对照组(既无高血压又无HHcy)；根据入院时美国国立卫生院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)评分将患者分为轻度组(NIHSS≤5分)、中重度组(NIHSS>5分)。

1.3方法 详细记录患者的一般情况，包括年龄、性别、高血压病史、糖尿病病史、吸烟史；测量血压，并按照NIHSS评分评定患者神经功能缺损严重程度；所有患者均完善相关检查(颅脑CT、MRI、颈动脉超声、心电图、血清Hcy、血生化等)；住院期间所有患者遵循脑梗死指南治疗[10]。

2 结 果

2.1影响急性脑梗死早期神经功能缺损严重程度的临床特征 共纳入患者270例，轻度(NIHSS≤5分)147例，中重度(NIHSS>5分)123例；两组在年龄、性别、Hcy水平和H型高血压发生率方面相比差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2影响急性脑梗死早期神经功能缺损严重程度的多因素分析 将急性脑梗死早期神经功能缺损严重程度作为因变量，以影响早期神经功能缺损严重程度有统计学意义的因素(年龄、性别、Hcy水平、H型高血压)为自变量进行二元Logistic回归分析，结果显示Hcy水平和H型高血压是影响急性脑梗死患者早期神经功能缺损严重程度的独立危险因素。见表2。

表2 影响急性脑梗死早期神经功能缺损严重程度的多因素分析(n=270)

2.3Hcy水平对急性脑梗死早期神经功能缺损严重程度的ROC曲线分析 应用ROC曲线分析Hcy水平对急性脑梗死早期神经功能缺损严重程度的预测价值评估，约登指数为0.649，最佳临界值为14.065 μmol/L，特异度为86.30%，敏感度为78.60%。见图1。

图1 Hcy水平对急性脑梗死早期神经功能缺损严重程度的ROC曲线分析

2.4H型高血压与急性脑梗死早期神经功能缺损严重程度的相关性分析 根据血压和血清Hcy水平将患者分为4个亚组：对照组、单纯高血压组、单纯高Hcy组和H型高血压组。H型高血压组的中重度卒中发生率高于轻度卒中发生率(P<0.05)。单纯高血压组和对照组的轻度卒中发生率高于中重度卒中发生率(P<0.05)。单纯高Hcy组的轻度卒中发生率高于中重度卒中发生率(P>0.05)。与对照组比较，H型高血压组和单纯高Hcy组的中重度卒中发生率高(P<0.01)。与单纯高血压组比较，H型高血压组和单纯高Hcy组的中重度卒中发生率高(P<0.01)。与单纯高Hcy组比较，H型高血压组、单纯高血压组和对照组的中重度卒中发生率高(P<0.01)。见表3。

表3 各亚组间早期神经功能缺损严重程度差异性比较[例(%)]

2.5高血压和高Hcy水平对急性脑梗死早期神经功能缺损严重程度的交互影响 建立流行病学交互作用相加模型，分析高血压与高Hcy水平对急性脑梗死早期神经功能缺损严重程度的相互作用。交互作用指数(synergyindex，S)=3.38>1，两者有正交互作用。交互作用归因比(attributable proportion of interaction, API)=53.38%，高血压和高Hcy同时存在时，神经功能缺损严重程度的53.38%由两因素交互影响。见表4。

表4 高血压与高Hcy水平对LAA型ACI患者病情严重程度的交互作用

3 讨 论

随着我国经济的发展，居民生活方式的改变及人口老龄化进程加快，我国脑卒中发病人数呈逐年上升趋势[1]。脑卒中已成为我国成年人致死、致残的主要原因[12]，给家庭和社会带来沉重负担，我国脑卒中负担呈爆发式增长，已成为我国第一大疾病负担[13]。本研究结果发现年龄、性别是影响急性脑梗死早期神经功能缺损严重程度的主要危险因素。Hcy水平、H型高血压是影响急性脑梗死早期神经功能缺损严重程度的独立危险因素，这与之前的研究一致[14]。识别可控因素Hcy水平和H型高血压可能为降低脑卒中致死、致残提供可靠的临床依据。

Hcy近年来已被广泛认为是脑血管病的主要危险因素[15]。这可能是体内长时间高Hcy水平通过氧化应激、促进血管平滑肌增殖、影响脂质代谢、促进血小板黏附聚集造成血管内皮细胞损伤等加速动脉粥样硬化有关[16]。Wald等[17]研究结果表明，Hcy每升高5 μmol/L脑卒中风险增加59%(OR=1.59；95%CI：1.30～1.95)，而Hcy降低3 μmol/L可降低脑卒中风险约24%(15%～33%)。本研究结果显示，Hcy是LAA型急性脑梗死早期神经功能缺损严重程度的独立危险因素，这与Zhong等[8]研究结果一致。本研究结果发现，Hcy水平越高，发生脑卒中较重的风险越高。Hcy水平对预测脑梗死早期神经功能缺损严重程度有较高的价值，当Hcy水平高于14.065 μmol/L时，敏感度为78.60%，特异度为86.30%。

H型高血压是脑梗死的危险因素[9]。本研究中H型高血压组的中重度卒中发生率高于轻度卒中发生率(P<0.05)。单纯高血压组和对照组的轻度卒中发生率高于中重度卒中发生率(P<0.05)。这与Ye等[7]研究结果一致。经多因素Logistic回归分析发现，H型高血压是影响脑梗死早期神经功能缺损严重程度的独立危险因素。对4个亚组中重度卒中发生率进行比较，结果发现H型高血压组中重度卒中发生率高于其他3组(P<0.05)。其可能的机制为高血压、高Hcy同时存在时，加速血管内皮细胞损伤，使通透性升高；降低线粒体功能，降低血管弹性，产生活性氧自由基，加速细胞凋亡；使血管和血小板血栓烷A2活性增加，促进氧化应激，引起弹性蛋白/胶原比例下降，导致血管形态重塑改变；增加血管紧张素转化酶活性促使血压进一步升高。通过建立流行病学交互作用相加模型，结果表明高血压和高Hcy水平在影响LAA型急性脑梗死早期神经功能缺损严重程度上存在协同作用, 这与Li等[18]研究结果一致。

本研究结果提示，H型高血压是影响LAA型急性脑梗死早期神经功能缺损严重程度的危险因素，并且高血压、高Hcy水平在影响急性脑梗死神经功能缺损严重程度上存在协同作用，为脑卒中防治提供科学可靠的参考指标。