血乳酸辅助APACHEⅡ判断ICU老年重症感染患者预后的临床意义

张 圆，黄 涛，王保平

(1.甘肃医学院附属医院 重症医学科， 甘肃 平凉 744000；2.甘肃医学院，甘肃 平凉 744000)

重症监护病房(intensive care unit, ICU)是收治各类重病患者并运用先进医疗技术对患者进行精确治疗的病房，由于ICU患者多伴有慢性疾病(糖尿病、高血压等)、卧床时间长、侵入性操作较多，导致ICU入住患者具有较高的感染风险[1]。感染是ICU的常见并发症之一，可导致患者死亡，特别是老年ICU患者由于身体机能差、免疫功能低下、并发症多，导致老年ICU感染患者病死率较高[2]。因此，早期对老年ICU感染患者的病情及预后进行评估对干预方式的选择具有重要意义。目前评估老年ICU感染患者预后时普遍使用急性生理与慢性健康评分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ, APACHEⅡ)，可为此类患者治疗方式的选择提供帮助，但此种评估方式也存在着不足，如评估过程较为复杂，导致预后评估时难度较大，对老年ICU感染患者治疗方式的选择产生一定影响[3]。血乳酸(lactate acid, LAC)由红细胞、脑组织、横纹肌产生，是糖代谢的中间产物，既往有研究指出LAC能够反映细胞代谢，在老年重症患者病程评估中具有重要的价值[4]。本研究尝试对ICU老年重症感染患者血清LAC水平进行检测，为老年ICU感染患者预后评估寻找新的指标。

1 资料与方法

1.1病例选择 回顾性分析甘肃医学院附属医院2017年7月至2018年7月ICU病房收治的100例老年重症感染患者，依据患者预后情况分为预后良好(存活，n=82)与预后不良组(死亡，n=18)。两组基础资料信息对比见表1。本研究通过我院伦理委员会批准后实施(批号：2020年0122号)。

1.2纳入及排除标准

1.2.1纳入标准 (1)对采集标本进行分离培养后确诊为感染；(2)均为老年患者，年龄65～85岁；(3)临床资料完善。

1.2.2排除标准 (1)ICU入住时间<48 h；(2)入院前有乳酸林格液、碳酸钠使用史；(3)入住ICU 48小时内死亡者；(4)伴有严重肝肾功能不全或恶性肿瘤者；(5)近6个月内有重大外科手术治疗史；(6)食物中毒或药物中毒。

1.3方法 收集两组治疗前基础资料信息，包括性别、年龄、感染部位、饮酒史、吸烟史、APACHEⅡ评分及LAC水平，再经过多因素Logistic回归分析，明确影响ICU老年重症感染患者预后的危险因素。

1.4病情判断 参照APACHEⅡ评分[5]进行评估，该量表包含生理评分、年龄评分、慢性健康评分3个部分，总分0～71分，得分越高表明患者病情越严重；均在患者入院时评估。

1.5血清LAC水平检测 两组在入院时抽取静脉血5 ml，在离心后检测LAC水平，检测方法为乳酸氧化酶法，检测仪器为全自动生化分析仪(日立7600-120型)，试剂盒由利德曼生化公司提供。

2 结 果

2.1影响ICU老年重症感染患者预后的单因素分析 两组性别、感染部位、吸烟史、饮酒史差异无统计学意义(P>0.05)；预后不良组年龄、APACHEⅡ评分及LAC水平显著高于预后良好组(P<0.05)。见表1。

表1 影响ICU老年重症感染患者预后的单因素分析

2.2预测ICU老年重症感染患者预后的ROC分析 经ROC分析证实，年龄、APACHEⅡ评分及LAC水平均能用于ICU老年重症感染患者预后的预测，曲线下面积分别为0.878、0.886、0.884(均P<0.05)。见表2。年龄、APACHEⅡ评分及LAC水平预测ICU老年重症感染患者预后的ROC曲线见图1。

图1 年龄、APACHEⅡ评分及LAC水平预测ICU老年重症感染患者预后的ROC曲线

表2 年龄、APACHEⅡ评分及LAC水平预测ICU老年重症感染患者预后的ROC分析

2.3影响ICU老年重症感染患者预后的多因素Logistic回归分析 将两组有差异的信息纳入多因素Logistic回归分析，进行量化赋值，证实年龄≥73岁、APACHEⅡ评分≥13分、LAC≥9.145mmol/L为ICU老年重症感染患者预后不良的危险因素(均P<0.05)。见表3。

表3 影响ICU老年重症感染患者预后的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

老年ICU患者的感染因素较多，如身体机能下降、侵入性操作、自身疾病等，具有较高的病死率。因此老年ICU感染患者的治疗及预后改善受到众多临床医师的关注。目前通常使用APACHEⅡ评分对患者的预后进行评估，为患者的治疗提供指导，但临床应用中发现此种评估方式较为复杂，不利于患者的治疗，因此临床上亟需寻找其他有效、便捷的方式帮助评估患者预后。LAC对疾病严重程度的评估具有重要意义，既往已有研究证实LAC可用于ICU患者疾病严重程度的评估[6]。本研究寻找影响ICU老年重症感染患者预后的危险因素的同时对患者LAC水平进行观察，分析LAC在ICU老年重症感染患者预后评估中的应用价值。

本研究结果显示，预后不良组年龄、APACHEⅡ评分及LAC水平显著高于预后良好组，提示高龄、高APACHEⅡ评分及LAC高表达可能是ICU老年重症感染患者预后不良的危险因素。分析具体原因如下：①随着年龄的增长机体各项功能均会出现一定程度的衰退，如免疫功能降低，患者免疫功能降低可导致患者面临感染时对感染源的抵抗能力降低，在一定程度上增加患者死亡风险，另外高龄患者也更容易合并基础疾病，如糖尿病，体内血糖升高会对患者心、肝、肾、肺等器官带来影响，增加ICU老年重症感染患者的治疗难度，从而影响患者预后。②LAC是糖代谢的中间产物，一般情况下LAC的生成与消除处于平衡状态，在病理条件下可因机体组织缺氧显著提高[7-8]，而老年ICU患者身体机能较差，多伴有慢性疾病，会引起一定程度的氧供损害[9-10]，同时LAC也是一项预测死亡的指标，受到缺血、缺氧的影响其水平呈现出明显的增高，往往代表着不良预后，而APACHEⅡ评分则是评估疾病严重程度、预后的重要依据，评分高则提示患者预后差，病情严重，本研究中均为ICU老年重症感染患者，病情严重，也伴有缺氧现象，故患者APACHEⅡ评分及LAC水平明显增高，预后较差[11-12]。同时国内学者刘波[13]及国外学者Agrawal等[14]指出APACHEⅡ评分与ICU患者的疾病严重程度及病死率呈正相关，与本研究结果相互印证。

为明确ICU老年重症感染患者预后不良的危险因素，本研究采用多因素Logistic回归分析，证实年龄、APACHEⅡ评分、LAC水平均为ICU老年重症感染患者预后不良的影响因素，同时本研究创新性使用ROC对年龄、APACHEⅡ评分、LAC水平预测ICU老年重症感染患者预后的截断值进行分析，证实年龄≥73岁、APACHEⅡ评分≥13分、LAC≥9.145 mmol/L时能够用于此类患者预后的预测。因此，在后续此类患者的治疗中临床医师应当对上述因素予以关注，以便于及时采取相应措施，改善患者预后。提示LAC能够为老年ICU患者预后评估提供帮助，在辅助APACHEⅡ判断ICU老年重症感染患者预后中具有重要的价值。与韩利红等[15]研究结果基本相符。

综上，ICU老年重症感染患者预后的影响因素较多，如年龄、APACHEⅡ评分、LAC水平，当年龄≥73岁、APACHEⅡ评分≥13分、LAC≥9.145 mmol/L时能够用于此类患者预后的预测。因此临床医师应对此类患者的APACHEⅡ评分、LAC予以密切关注，这对患者的预后评估具有重要意义。另外本研究仍存在一定的不足：①本研究为回顾性分析，受时间限制纳入样本量较少；②为确保研究的顺利实施在样本量选择中存在一定偏倚，可能为本研究成果的推广带来一定影响。因此，在课题今后开展研究时，仍期待扩大样本量、减少偏倚继续探讨LAC辅助APACHEⅡ判断ICU老年重症感染患者预后的价值，为此类患者的治疗提供更加详细、可靠的依据。