间断钉式缝合成型术在宫颈冷刀锥切术中的应用

王 菲，宋静慧

（内蒙古医科大学附属医院妇产科，内蒙古 呼和浩特 010059）

宫颈冷刀锥切术是目前治疗宫颈高级别鳞状上皮内病变（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）的一种手术方法，由于本病逐渐趋于年轻化，且越来越多的患者有再次妊娠的要求，但是冷刀锥切术后出现的宫颈狭窄、宫颈粘连、宫颈机能不全等并发症，给有生育要求的年轻女性带来巨大的困扰，因此最大程度的保留正常宫颈组织及更好的宫颈缝合成型方式非常重要，恢复宫颈正常解剖形态及功能成为临床急待解决的问题。本文采用间断钉式缝合法用于冷刀锥切宫颈成型，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015-10～2018-05我院经病理诊断为CIN III行宫颈冷刀锥切术的180例患者，随机分为研究组90例，中位年龄35岁（23～48岁）；对照组90例，中位年龄36岁（25～49岁），两组患者既往均无宫颈手术史。本研究已经通过本院伦理委员会批准。对所有研究对象分别在术后3、6、12个月进行随访。两组患者一般临床资料比较，患者的年龄、孕次、产次等组间差异无统计学意义（P＞0.05）。排除标准：（1）锥切后宫颈病变级别升高；（2）病例资料不完整。

1.2 手术方法

1.2.1 术前检查术前根据阴道镜宫颈活组织检查诊断为子宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）Ⅲ级，入院行相关检查排除手术及麻醉禁忌证，手术时间应在月经干净后3～7天之内进行；针对月经不规律的患者，先行调理月经，待月经恢复正常周期后再实施手术。

1.2.2 手术过程 麻醉后均行冷刀锥切术，研究组：阴道窥器暴露宫颈，术前注射垂体后叶素，用0.5%亚甲蓝涂宫颈表面；着色外0.2～0.5cm螺旋状切除宫颈，每次切除深度0.2cm左右；残留宫颈表面再涂0.5%亚甲蓝确保切缘干净。于标本12点处用缝线做标记，送病理检查。间断钉式缝合方法：用艾力斯钳夹残宫颈12点、6点作为标记，然后用358微桥线将阴道粘膜宫颈部间断钉式缝合于残端宫颈的2、4、6、8、10、12点，共6针。由宫颈管内向外进针，避开宫颈管粘膜，减少宫颈管粘膜损伤，预防宫颈管粘连，从宫颈外切缘外0.5cm处穿出。止血钳标识宫颈内口，缝线张力适度，达到有效压迫止血作用，张力过大时，可导致切口愈合后疤痕组织增多。术后宫颈管内放置油纱条、宫颈外压碘仿纱布一圈，四周压迫力量均匀，使阴道粘膜与残端宫颈紧贴，并形成穹隆部，术后48h取出。术后24h应用抗生素预防感染。对照组：同样术前用垂体后叶素，锥切时于碘不着色区外0.5～1cm做环行切口，用锥切刀以宫颈管为中心自上而下完整地锥切宫颈，对照组采用其它缝合方法。

1.3 观察指标

（1）比较两组患者的手术时间、切除宫颈的锥体高度、锥底直径、切缘阳性率；（2）统计术后并发症发生率，并发症包括宫颈狭窄、粘连、宫颈机能不全、正常解剖形态恢复情况；（3）术后随访HPV转阴率及满意的TCT采集情况（是指能采集到＞40%的宫颈管粘膜细胞）。

宫颈粘连判断标准[1]：（1）术后并发闭经或经量减少伴有经期腹痛等；（2）检查见宫颈粘连；（3）部分患者彩超提示宫腔积液或者积血。

宫颈机能不全判断标准[2]：（1）既往有宫颈锥切手术史患者在孕期有自然流产史，特别是在中期妊娠时，流产通常无先兆症状，可有羊膜囊膨出；（2）非孕期宫颈呈扩张状，8号Hegar扩宫棒可无阻力进入宫腔；（3）子宫输卵管碘油造影（HSG）宫颈内口水平的颈管宽度＞0.6 cm；（4）经阴道B超测量宫颈漏斗部的形成且宫颈长度＜25mm。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析。计数资料用率表示，组间率的比较采用χ2检验。计量资料以表示，两组间比较采用t检验。检验水准为α＝0.05，P＜0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

研究组术后有1例诊断为早期浸润癌、3例浸润癌，5例失访。对照组术后2例诊断为早期浸润癌、3例浸润癌，3例失访。最终纳入统计分析的患者研究组为81例，对照组为82例。

2.1 两组患者手术情况比较

与对照组相比，锥切直径及手术时间无统计学差异（P＞0.05），对照组的锥体高度高于研究组，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表1）。

表1 两组患者术中情况的比较（±s）

表1 两组患者术中情况的比较（±s）

注：与对照组相比，＊P＜0.05

锥切高度/cm 1.70±1.42*2.35±1.47组别研究组对照组n 81 82手术时间/min 26±5.58 27±6.38锥切直径/cm 2.35±0.12 2.5±0.35

2.2 两组患者术后情况比较

研究组和对照组宫颈粘连发生率组间比较，差异有统计学性意义（P＜0.05），其分别为1.2%、7.3%。与对照锥切组9.8%相比，研究组切缘阳性发生率为2.5%有统计学性意义（P＜0.05）。宫颈机能不全发生率组间比较，差异有统计学性意义（P＜0.05），且在研究组为2.5%与对照组相比有统计学性意义（P＜0.05）（见表2）。

表2 患者术后情况比较（n，%）

2.3 两组患者术后12个月的宫颈塑形情况、HPV清除率及满意TCT结果比较

HPV清楚率两组之间无统计学意义，其余研究组均优于对照组，差异有统计学性意义（P＜0.05）（见表3）。

表3 两组患者术后12个月的宫颈塑形情况、HPV清除率及满意TCT结果比较（n，%）

3 讨论

近年来，CIN的发生率明显升高，且发病年龄年轻化，而且CIN具有恶变潜能，美国每年有超100万女性诊断为CINI，50万女性为CINⅡ或CINⅢ。内蒙古地区一直属于我国子宫颈癌的高发区，内蒙古东部地区高度宫颈上皮内瘤变（CIN II和CIN III）及更高度病变的患病率为1.47%[3]，基于以上情况，积极有效地治疗宫颈病变，将宫颈癌消灭在癌前状态至关重要。宫颈锥切术其既可保留生育功能，又能保证生活质量，是临床诊断、治疗CIN III级的主要手段[4]。冷刀锥切术主要的并发症有：术中术后出血、宫颈管狭窄或粘连、宫颈机能不全、宫颈子宫内膜异位症及术后宫颈失去正常解剖结构易感染，术后病理切缘阳性及复发需要长期随访，因此在保证手术效果的前提下，切除合理的锥切范围，降低术后并发症，满足患者的生育要求，是临床医生需要考虑的问题。

宫颈狭窄是宫颈锥切术后最常见的并发症，不同的锥切术式后并发宫颈狭窄的发生率不同，其发病率的增加，主要取决于锥切深度，当深度大于20mm时，其发病率最高可达17%[5]。还和有无出血、感染、宫颈管粘膜损伤、术后宫颈瘢痕挛缩以及缝合技术有关。宫颈锥切术后发生宫颈狭窄与粘连是宫颈机能受损的严重表现[6]，宫颈狭窄降低了精子的通过率，使受孕率降低；粘连后的反复扩张宫颈术导致宫颈机能不全，增加了孕期的自然流产，尤其是妊娠中期无先兆症状的流产[7]。而本研究采用间断订式缝合方法减少宫颈粘膜损伤，从而减少了术后宫颈管狭窄、粘连的发生，提示间断钉式缝合成型术在宫颈冷刀锥切术中具有预防术后宫颈粘连的作用。

宫颈锥切后引起宫颈机能不全主要是切除大量宫颈组织难以维持宫颈形态和结构的完整性，导致流产和早产率的上升[8]。也有学者认为宫颈锥切术会引起残余宫颈机械支持下降，导致妊娠期宫颈机能不全。因此对于尚未生育或有生育要求的年轻患者，需改进传统锥切为“浅锥切”，即完整切除鳞柱交界转化区，但尽可能降低切除锥高，该手术方式锥形“矮胖”[9]。Liverani等[10]发现锥高是引发早产的主要因素，与孕周呈负相关。Sozen等[11]进行的一项回顾性研究发现，当锥切高度＞25 mm，早产的风险将显著增加；当锥切高度＞17.5 mm时，胎膜早破发生率增加。本文采用亚甲蓝鉴别正常组织与病变组织的方法，在彻底清除病变组织的同时，最大程度的保留正常宫颈组织，本研究组锥切高度低于对照组，切缘阳性率也低于对照组，具有统计学意义（P＜0.05）。证实在宫颈冷刀锥切术时用0.5%甲蓝染色引导宫颈冷刀锥切术可减少宫颈机能不全和切缘阳性率。

虽然宫颈锥切术能降低宫颈癌的发病率，但并发宫颈浸润癌的几率仍高，并且远高于普通人群。且CIN III级患者术后仍有残留和复发的可能，需终生随访，随访需行宫颈液基细胞学（TCT）、HPV检查，但细胞学的敏感性不如HPV，且部分患者为颈管型病变，致使锥切术后TCT检查取不到病灶部位的细胞而导致假阴性。而且TCT要求涂到宫颈管细胞量达到40%，其它缝合法易造成宫颈粘连，失去正常的解剖结构，涂TCT时见不到宫颈粘膜细胞，不利于随访和早期病变的诊断，本组采用间断订式缝合方法和术后宫颈管、宫颈外压碘仿纱布一圈，四周压迫力量均匀，使阴道粘膜与残端宫颈紧贴，并形成穹隆部。保持正常宫颈解剖形态、避免阴道粘膜粘连于宫颈切缘，造成宫颈口狭窄。有利于涂到满意的TCT，利于宫颈病变随访。因此本结果显示患者术后12mo的宫颈塑形情况及TCT满意度均优于其它缝合组。

综上所述，本方法临床应用安全，术后并发症较少，治疗效果确切，减少了术后并发症的发生尤其对有生育要求的女性在临床疗效中起显著作用，值得临床广泛应用。