构建长期护理保险制度的政策议题

高春兰 张欣蕾

[摘 要]中国长期护理保险制度仍处于试点阶段。各地试点内容有很大差异，构建统一的护理保险制度，需要对长期护理保险适用对象、籌资方式、待遇给付和管理体系等问题进行深入探讨。构建统一的护理保险制度应适当限制长期护理保险给付对象，建立国家、单位和个人共同分担的筹资方式，合理设计护理保险待遇给付标准，建立护理服务质量管理体系。中国有必要成立由国家医疗保障局组建的包括政府官员、学界专家、养老服务机构运营者和实务界人士组成的护理保险研究团，负责研究和设计护理保险的不同议题，以期形成全国统一的长期护理保险制度。

[关键词]长期护理保险;政策议题;政策试点

[基金项目]国家社会科学基金一般项目“中日韩老年长期护理保险定点机构服务质量管理体系比较研究”（18BSH163）。

[作者简介]高春兰（1964-），女，长春工业大学公共管理学院教授;张欣蕾（1997-），女，长春工业大学公共管理学院硕士研究生（130012）。

随着计划生育政策的推行和劳动力人口的跨地区流动，传统的家庭照护功能趋于弱化，老年失能成为一种新的社会风险，而长期护理保险将成为我国解决失能人员照护问题的重要政策手段之一。中国学者从20世纪90年代末开始关注长期护理保险，经历了20世纪末的混沌阶段、21世纪初的萌芽阶段和从2012年至今的制度探索阶段。

鲁於、杨翠迎：《我国长期护理保险制度构建研究回顾与评述》，《社会保障研究》2016年第4期。

学者的研究成果反映到政府决策部门，政府也开始关注老年长期护理保险的制度建设。2016年6月，人力资源社会保障部办公厅印发《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号，以下简称《试点意见》），指出“利用1-2年试点时间，积累经验，力争在‘十三五期间，基本形成适应我国社会主义市场经济体制的长期护理保险制度政策框架”，并指定15个城市作为护理保险试点城市。2020年9月，国家医保局和财政部联合发布《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，提出力争“在‘十四五期间，基本形成适应我国经济发展水平和老龄化发展趋势的长期护理保险制度政策框架，推动建立健全满足群众多元需求的多层次长期护理保障制度”。

随着学界的研究深入和政府相关部门的关注，中国老年失能风险已经从社会问题转化为政策议题。政策议题是在问题性质的界定和解决方法上，不同集团之间、不同部门之间意见不一致或产生诸多争议的问题。随着护理保险试点实践的深入，在解决长期护理问题上将会出现多种不同的方案。因此，要建立统一的长期护理保险制度，有必要参考已有研究成果、总结试点实践经验，使长期护理保险尽早成为政府的政策议程。

美国学者吉尔伯特和特雷尔（Gilbert&Terrel）提出政策分析的四个维度，即分配基础、分配内容、服务输送和资金来源。

[美]吉尔伯特、特雷尔：《社会福利政策引论》，沈黎译，上海：华东理工大学出版社，2013年，第80-81页。分配基础反映社会政策受益对象的资格条件，即何者为社会政策对象;分配内容反映对社会政策对象给予什么的问题;服务输送反映如何把服务或物资传递给需要者的问题;资金来源反映所需资源如何筹集的问题。在制定社会政策时，决策者也往往从以上四个角度加以权衡。本文以“试点意见”和青岛、长春、南通、上海等城市的护理保险试点政策为基础，依据吉尔伯特和特雷尔的政策分析框架，借鉴其他国家的实践成果，对我国未来构建护理保险制度的给付对象、筹资方式、待遇给付以及服务管理体系进行分析，提出需要深入研究和探讨的政策议题。

一、长期护理保险给付对象的选定

任何一项社会政策都有目标指向，未来我国构建的长期护理保险政策目标是专门解决失能老年人的护理问题还是所有失能人员的护理问题？是应基于选择性原则，只对特殊群体提供服务，还是基于普遍性原则对所有有护理需要的人都提供服务？这是政策设计时必然涉及的问题。

（一）护理保险给付年龄的限制

长期护理保险是对因年老、疾病、伤残而不能独立生活的人提供照护服务或费用补偿的制度。在护理保险给付对象方面，争议焦点在于是否把失能残疾人纳入到护理保险保护之中，对此不同国家和地区做了不同的规定。德国和我国台湾地区依据身体失能状况评估失能等级，并提供相应的服务，对给付对象的年龄没有做限定。日本和韩国把护理保险制度作为应对人口老龄化的策略，对给付对象年龄做了限定，把护理保险给付年龄确定为65岁以上的老人或40岁以上患有老年性疾病而处于失能状态的人。

从护理服务需求来看，失能残疾人和老年人都需要依赖他人，但其护理服务需求有差异。失能老年人多数是因老年性疾病而导致身心功能丧失，需要长期照护服务，其服务需求具有同质性。残疾人失能状态具有多样性，有肢体残疾、精神残疾、视听残疾，因而服务需求多样化，需要分门别类的专业化的护理机构和护理人员。

从护理服务供给来看，护理保险给付是照护服务，而不是单纯的护理补贴，这种服务供给是一种组织化的活动，是通过服务机构输送的，因而必须以充足的护理机构和护理人员的存在为前提。根据《2019年民政事业发展统计公报》，截止到2019年底，全国共有各类养老机构和设施20.4万个，养老床位合计775.0万张，每千名老年人拥有养老床位30.5张，其中全国共有注册登记的养老机构3.4万个，床位438.8万张。

民政部：《2019年民政事业发展统计公报》，中华人民共和国民政部网站，http：//www.mca.gov.cn/article/sj/。但是目前我国失能老人就有4000多万人，机构数量及质量远不能满足失能老人的需求。同时，护理保险的实施需要充足的专业护理人员。第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查结果显示，2015年我国失能半失能老年人口总数大致为4063万，占老年人口比例的18.3%，按照国际标准每3个失能老人配备一名护理员推算，我国至少需要1300多万护理员，而目前我国养老机构的护理人员却不到30万人，

代丽丽：《全国失能半失能老人4063万 养老护理员需求至少15万》，《北京晚报》2017年7月26日，社会版。难以满足失能人员的护理服务需求。

从国际经验来看，日本和韩国在实施长期护理保险制度之前，历经10年的时间，准备了比较系统的护理服务设施。日本通过“黄金计划”“新黄金计划”和“21世纪黄金计划”，准备了充足的护理机构和护理人员。韩国政府于2002年11月提出了“老人护理机构10年扩充计划”，计划每年新建100所老人护理机构。但是计划实施三年后的2005年9月，政府为了确保实施老年长期护理保险制度所需要的设施，修改了2002年的“老年护理机构扩充10年计划”，制定了“老年护理机构综合投资计划”，计划利用2006-2008年3年时间，集中投资建设919所老年护理机构，解决老年护理机构地区间不均衡的问题，满足老年人入住护理机构的需求。

[韩]李光宰：《老年长期护理保险制度政策形成过程的日韩比较》，韩国京畿：共同体出版社，2010年，第91页。2019年，我国民政部也发布《关于进一步扩大养老服务供给促进养老服务消费的实施意见》，提出“2022年底前，培养培训1万名养老院院长、200万名养老护理员、10万名专兼职老年社会工作者”。

在护理保险中是否纳入失能残疾人员，学术界也有不同的呼声。有学者认为对残疾人的补贴仅仅成为政府各项工作中的一个小分支，靠残联与政府各部门的沟通和争取，获得资源的难度较大，形成的实际举措也有限，所以有必要将重度残疾人的护理问题整合到长期护理保险制度之中。

刘婧娇：《从护理补贴到长护保险：中国重度残疾人护理保障制度的发展方向》，《兰州学刊》2020年第1期。也有学者认为不同对象有不同的情况，在政策上区别对待是更为理性的考虑。就制度安排而言，对重度残疾人更为合适的是社会津贴，

唐钧：《长期照护与重度残疾人保障》，《残疾人研究》2019年9月。而不是社会护理保险。

从试点城市的政策来看，各地的规定也不尽相同。从政策受益者来看，多数试点政策不是专门针对老年人的，即在给付条件上没有规定年龄限制，如青岛、南通、长春等城市的试点政策。上海市限定了护理保险给付年龄，规定60周岁及以上参加职工医疗保险且已按照规定办理申领基本养老金手续的人员和参加城乡居民基本医疗保险且60周岁及以上的人员，根据老年照护统一需求评估的有关规定，享受不同等级的照护服务。

考虑到护理机构数量有限及护理人员的不足，限制护理保险开启年龄有其合理性。在未来制定统一政策时，有必要限制护理保险给付对象的年龄，使长期护理保险成为应对人口老龄化的专门为老年人设计的政策。至于残疾失能人员有必要完善现有的残疾人护理服务和护理补贴制度，用社会福利和社会救助等方式为其提供针对性的、专业化的服务。长期护理保险最终给付应该是服务，或者是直接提供服务，或者是用赔偿资金购买服务，无论何种形式的服务，都需要有足够的服务机构和服务人员，没有这些基础设施，即使建立护理保险制度，也难以实现保险给付，最终会陷入只有制度而没有服务的尴尬境地。

（二）给付对象等级评定体系

为了使老年长期护理保险制度体现社会正当性和公平性，必须有客观的、合理的护理对象等级评定体系和程序。护理对象评定标准不仅是评估服务对象需求的工具，而且也关系到失能老人是否具有接受服务资格、接受何种服务的问题，进而影响到护理资源的分配。目前，“国内缺乏统一的护理对象准入机制的科学评价系统，对于失能失智老年人没有统一的分类、分级标准”。

杨团：《中国长期照护的政策选择》，《中国社会科学》2016年第11期。在长期护理保险政策中，生活照护服务应处于基础性地位，因而需要根据服务对象的失能等级提供相匹配的服务。

在试点城市的政策方案中，一般用日常生活活动能力评定量表来评估失能人员等级。早期的评定标准相对简单，随着护理保险试点事业的推进，各地不断修改失能人员等級评定标准。如2018年，青岛市出台了《长期照护需求等级评估实施办法》（青人社规〔2018〕3号），不仅详细规定了评估对象、评估机构、评估程序，而且以附件形式配发了长期照护需求等级评估表。在能力评估中包括日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通以及社会参与等不同方面，与2012年的评估量表相比，其内容更加详细、更加全面，表明在全国范围内率先实施护理保险制度的青岛市，在实践中不断改革和完善了这一制度。

上海市详细规定了失能等级及其评定办法。2018年10月，上海市发布了《老年照护统一需求评估标准》（沪卫计基层〔2018〕012号），采用国际通用的分类拟合工具，将评估结果分为：正常、照护一级、照护二级、照护三级、照护四级、照护五级、照护六级，建议至相关医疗机构就诊并另行制定老年照护统一需求评估指南，指导评估员开展评估工作。2018年1月，上海市政府办公厅发布了《上海市老年照护统一需求评估及服务管理办法》（沪府办规〔2018〕2号），把失能等级评估工作委托给民间组织，即依法独立登记的社会服务机构或企事业单位，并规定评估人员资质、评估规范、评估方法及评估程序。

在设计护理保险制度时，需要组织不同领域的专家、政府官员、管理人员、机构经营者和具体服务人员，开发统一的护理保险给付对象等级评定体系，确定服务对象的选择标准。日本和韩国都制订了全国通用、通俗易懂的反映老年人护理服务需求的统一的护理等级评定指标，根据不同护理等级提供相匹配的服务。郑秉文总结了护理保险试点三周年成效并指出：“结合民政系统的老年人能力评估标准和卫健系统的老年照护评估标准，研究建立全国统一的失能鉴定和等级评定标准体系、照护服务标准规范和评价体系。”

郑秉文：《从“长期照护服务体系”视角分析长期护理保险试点三周年成效》，《中国人力资源社会保障》2019年第9期。护理等级评定标准直接决定了老年人有无资格得到护理服务，得到何种程度的服务问题，上海市和青岛市的经验值得关注。

（三）长期护理保险制度的名称

在未来制定统一政策时，有必要在明确护理保险政策目标的基础上，统一和规范政策名称。各地实施的护理保险政策从名称上看并不相同，青岛市在2012年最初实施护理保险时，使用“长期医疗护理保险”用语，但在2018年改为“长期护理保险”，长春市则称之为“失能人员医疗照护保险”，南通市用“基本照护保险”，上海市用“长期护理保险”，在《试点意见》中也使用“长期护理保险”一词。在长期护理保险制度探索时期，各地试点城市可以使用不同术语，但在未来构建统一的护理保险制度时，有必要统一制度名称。使用的用语不同，政策内涵就有差异，如“长期护理保险”隐含着筹资方式是保险形式，服务供给内容主要是不可逆的长期生活照护。如果是“失能人员医疗照护保险”，给付对象是所有失能人员，服务内容主要是医疗照护。在此，建议使用“老年长期护理保险”这一名称，强调护理保险给付对象是老年人。

护理保险应该成为抵御老年人失能风险的制度保障，短期失能应该用医疗保险来解决，失能残疾人应该用残疾人保护政策去应对。“老年长期护理保险”名称中隐含着老年人是护理保险的给付对象，给付时间是长期的，筹资方式是国家、单位、个人共同承担的保险方式等内容。

二、护理保险给付内容的规定

社会福利给付作为社会政策最后的产物，实则是给予社会政策对象什么的问题，长期护理保险给付也是涉及到为失能人员提供什么、如何提供的问题，即包括给付内容和给付形式。

（一）医疗护理和生活照护

对很多老人而言，常常伴有多种慢性疾病，因而往往兼有医疗和护理服务需求。很多OECD国家把失能理解为疾病的延伸，对医疗和护理不加区分，把护理服务纳入到既有的社会保障体系中。当然也有一些国家把长期护理服务从疾病治疗中分离出来，把失能视为新的社会风險，用独立的护理保险制度来解决失能人员照护问题。长期护理和医疗照护无论是服务对象、服务主体还是服务机构、服务内容都是有差异的。

从服务对象上看，医疗护理的对象一般具有治愈某种或某几种疾病的愿望，而长期护理针对生活自理能力全部缺失或者部分缺失者;

戴卫东：《长期护理保险——理论、制度、改革和发展》，北京：经济科学出版社，2014年，第2页。从服务主体和服务机构来看，医疗护理的服务主体为专业的疾病护理人员，服务机构为医院或医疗机构，而长期护理的服务主体比较多样化，家庭成员、朋友以及邻居都可以成为服务主体，服务机构可以有护理院、居家服务机构、日间照料中心等;曹信邦：《中国失能老人长期护理保险制度研究——基于财务均衡的视角》，北京：社会科学文献出版社，2016年，第19页。从服务内容上看，医疗护理是维持身体健康、防治疾病恶化的服务，包括诊疗、护理、营养、康复、功能恢复训练、保健教育和健康增进服务等，而长期护理内容包括日常生活照料服务，如做饭、擦脸、翻身等，以及洗衣、房屋清洁、出行、购物、调适社会生活关系和心理问题的社会性支持服务等。

护理保险给付包括哪些内容，对此不同国家有不同的规定，德国和韩国把所有医疗保健服务都排除在护理保险给付之外，而在日本的介护保险中包含访问型、康复性医疗服务。我国与德国、日本和韩国一样，试图要建立独立的护理保险制度，因而在制度设计时，应该明确医疗保险和护理保险的给付范围，使医疗保险和护理保险在各自的范围内发挥最大效用。目前，从试点城市护理保险服务内容来看，很多医疗护理被纳入到护理保险之中。长春市直接使用“长期医疗照护保险”一词，偏重医疗护理;南通市和上海市的护理保险服务内容中也包含很多医疗护理服务内容;青岛市开始使用“长期医疗护理保险”，包含很多医疗服务内容，但在2018年的新政策中改用“长期护理保险”一词，增加了很多生活照护服务内容。从服务机构来看，中国是把很多医院，包括大型医院都纳入到护理保险定点机构中，而德国、日韩和韩国把医院都排除在护理保险定点机构之外。

在长期护理保险中包含很多医疗护理服务内容，实际上是把很多医疗行为纳入到护理保险给付中。在实施护理保险之前，中国只有“三无人员”或“五保户”等特殊群体才能享受公共护理服务，多数老年人无论是医疗护理还是生活照护都排除在医疗保险之外，其费用都是由个人或家庭承担。护理保险试点城市的决策思路是在护理保险中首先引入医疗护理，然后逐步扩大生活照护范围。但是应该明确的是，护理保险的保护功能是生活照护，而非医疗护理。因此，在护理保险制度设计时，对医疗保险和护理保险给付范围如何界定，将把多大范围内的医疗行为纳入到护理保险等问题都是需要进一步讨论和论证的问题。

（二）服务供给和现金给付

护理保险给付对象是失能人员，他们更多的是需要直接服务，因此护理保险给付内容应该是服务或以服务为主。直接的服务供给方式就是护理机构提供直接服务，并将费用支付给服务供给者;而现金给付是把现金直接支付给服务对象，让服务对象用以补偿家庭照顾者或在市场上购买服务，这样可以增强服务利用者的选择权，满足服务利用者的亲和性服务需求，而且与直接的服务供给相比能够节省更多费用。

实施独立护理保险制度的德国、日本和韩国，在服务供给和现金给付方面都有不同的规定。在德国的护理保险给付中设有现金支付，护理人员可以是家庭成员，也可以是邻居，而被服务人员每月从保险机构中领取现金，用来补偿护理人员提供的照护服务。在日本的介护保险中，没有现金支付，被护理人员只能利用机构或居家护理服务。韩国护理保险给付采用以服务供给为主，现金支付为辅的方式。现金给付是有条件的，如居住在边缘地区而无法利用机构服务时，服务对象因身心原因难以接近而不能接受直接服务时，服务对象因住院而不能利用护理服务时，可以申请现金给付。近年来，一些发达国家为了加强服务利用者的自由选择权，节省服务费用，在护理服务制度中扩大了现金支付的比例。埃佛斯（Evers）认为长期护理服务具有混合经济特征，现金给付不是单纯支配市场的媒介，也不是传统家庭保护的回归，更不是缩减福利国家的责任，而是在国家、市场和家庭之间谋求新的平衡的福利多元主义手段。

Evers A M，Pijl C U.Payments for care：a comparative overview，Avebury：European Center Vienna，1994，p19.

从中国护理保险试点城市的政策内容来看，都是以服务供给为主，这符合护理保险制度的基本理念。为鼓励居家养老，一些试点城市也规定了现金支付条款。如南通市规定，居家接受非照护服务机构照护服务的，经审核可以获得补助;上海市规定，若连续接受一定时间的居家照护服务可增加一定的服务时间或现金补助。现金支付可以缓解护理保险资金和护理机构不足的问题，有其优势，但运作起来有一定难度，护理人员是否提供足够的服务，服务质量是否让服务利用者满意等问题难以衡量，因而在提供现金给付时，如何监控服务数量和质量等都是需要深入探讨的问题，否则可能会变成家庭补助，使制度产生变异。

三、护理保险筹资方式的选择

“从学理上讲，长期照护保险作为一项独立的社会保险制度，应该单独筹资，并有稳定的筹资渠道”。

何文炯：《长期照护保障制度建设若干问题》，《中共浙江省委党校学报》2017年第3期。从医疗保险基金中划转护理保险所需费用的方法是医疗保险给付范围的扩展还是独立的护理保险，值得探讨。

（一）医疗保险中划转护理保险基金

用社会保险方式解决长期护理问题，主要有两种模式：一是从公共医疗保险基金中支付护理服务费用;二是新设长期护理保险制度，采取独立筹资、独立运行的社会保险方式。

对失能风险，有的国家在不改变原有的健康保险结构的前提下，以扩大机构护理费用支付、补贴家庭护理费用等方式不断改革健康保险，以满足失能人员的长期护理服务需要。如荷兰1967年12月14日通过“特别医疗成本法案”（Exceptional Medical Expenses Act，AWBZ），并于1968年开始正式实施。该案把因慢性疾病或失能而导致的包括护理、机构照护、日间照料及居家照护等服务费用纳入到医疗保险给付范围之中。

施巍巍：《发达国家老年人长期照护制度研究》，北京：知识产权出版社，2012年，第115页。美国联邦政府的老年医疗保险计划中支付护理院的护理费用，如2010年约71%的长期护理费用由Medicare 和Medicaid支付;

赵斌、陈曼莉：《美国Medicare 和Medicaid对长期护理服务的付费方式及对我国的启示》，《中国卫生政策研究》2018第8期。法国也是在健康保险中支付住院护理费用和养老机构的护理费用。

以独立的社会保险形式实施长期护理保险制度的最为典型的国家是德国、日本和韩国。1995年1月，90%的德国人参加了新的长期护理保险。护理保险参保者与医疗保险一样都是有一定收入的被雇佣者，少数自营业者和高收入者沒有参保的义务，可自愿参加。护理保险采用现收现付制，保险费率1995-1996年为月收入的1.0%，雇主和被雇佣者各自分担50%，此后逐年上升，到2008年7月上升为收入的1.95%。退休人员和失业者也从年金和失业保险金中支付全额的护理保险费用。接受居家服务时，个人不承担费用，接受机构护理服务时，个人承担10%的费用。

[韩]鲜佑德等：《最新老年长期护理保险制度的现状和课题》，老年研究信息中心，2012年，第254-255页。继德国之后，日本和韩国也相继实施了独立的老年长期护理保险制度。在日本，介护护理服务费用总额中扣除个人承担部分之后的剩余资金称为给付费。给付所需费用的50%由中央政府和地方政府共同承担，剩余部分从所征收的保险费中支付。

[韩]林基泰：《韩日老年长期护理保险制度比较与政策借鉴》，《福利咨询教育研究》2013年第2期。在韩国，为了防止因增加新险种而带来的国民抵制情绪，采用了在健康保险费中附加护理保险费的方式。护理保险费是以健康保险费为基础而计算的，是健康保险费和护理保险费率的乘积，单位和职工各自负担50%，居民参保者个人承担全额费用。护理保险费率由护理保险委员会根据需要进行调整。2008年，护理保险费率是4.05%，2010年上升到6.55%，

[韩]鲜佑德等：《最新老年长期护理保险制度的现状和课题》，第115页。到2019年上升为8.51%。国家每年支援20%的护理费用，个人利用机构护理服务时，承担20%的费用，利用居家护理服务时，承担15%的费用。

从资金构成上看，护理保险资金应由个人和单位缴纳的保险费构成，而日本和韩国的护理保险采用政府财政投入和保险方式相结合的形态，护理服务资金包括国家和地方政府的投入、缴纳的保险费和服务利用者个人承担的费用。日本和韩国的护理保险采取现收现付制，保险财政需要当期平衡。虽然以保险方式运行，但与其它社会保险所不同的是有大量的政府资金的投入。

如何筹资长期护理服务所需要的资金，如何有效利用所筹集的资金是制度持续运行的重要条件。从中国护理保险试点城市出台的政策方案来看，护理保险筹资主要是通过医疗保险基金中划转来实现的，划转范围包括社会统筹资金和个人账户资金，当然各地划转部分和比例都有差异。《试点意见》也指出护理保险的资金来源为医疗保险资金，但对划拨比例没有统一规定，由试点城市根据医保基金的充盈程度自行决定。

从《试点意见》和各地试点政策来看，中国护理保险还没有形成独立的筹资渠道，因此，从筹资模式来说，目前中国实施的长期护理保险还难以称之为独立的护理保险，只能说是医疗保险给付范围的扩展，还不是像德国、日本和韩国那样的独立筹资、独立运营的护理保险制度。

（二）从医疗保险过渡到护理保险

从医疗保险资金中划拨专项资金以支付护理服务费用，这种模式不用重新设立筹资渠道，不会增加参保者负担，易于推行。但是这种模式有可能会导致护理费用挤占医疗费用，影响制度的可持续性发展问题。邓大松等对青岛市护理保险制度进行研究，认为“青岛模式能够减少医疗费用的支出”，但“从长远来看，依附医疗保险基金的模式必然无法承担‘银发大潮带来的医疗护理需求”。

邓大松、郭婷：《中国长期护理保险制度构建浅析——以青岛市为例》，《卫生经济研究》2015年第10期。青岛市实施长期护理保险，虽然“未造成医疗保险支出的过度增加，总体上处在适度范围内”，但“长期医疗护理保险制度的实施确实导致了医疗保险水平的上升”。

李晓：《青岛市长期医疗护理保险制度公平性、可持续性和适度性评价》，《劳动保障世界》2015年第30期。何文炯也指出了这种制度设计存在的潜在风险，认为根据目前医疗保险资金的收支状况，将部分医疗保险结余资金转入长期护理保险之中并支付长期照护服务费用的方式，暂时是可行的，但是医疗保险资金的收支并不確定，“当基本医疗保险基金本身收不抵支时，长期照护保险的资金从哪里来？”

何文炯：《长期照护保障制度建设若干问题》，《中共浙江省委党校学报》2017年第3期。而且我国有的地区的医疗保险资金压力本身就很大，“过于依赖医保基金的做法不具有可复制性”。

张慧芳、雷咸胜：《我国探索长期护理保险的地方实践、经验总结和问题研究》，《当代经济管理》2016年第9期。荆涛等利用医疗保险精算平衡理论，通过构建动态精算模型，模拟了扩大长期护理保险试点对我国城镇职工医疗保险基金运行的影响，得出的结论是，2025年全国医保支出高达32427.8亿元，比试点推广前高5605.5亿元，增加近20.9%的幅度，

荆涛、邢慧霞、万里虹、齐铱：《扩大长期护理保险试点对我国城镇职工医保基金可持续性的影响》，《保险研究》2020年第11期。届时将有很多试点城市医疗保险累计结余会出现赤字，影响医保基金的可持续性运行。

从长远来看，“长期护理保险制度还是有必要形成独立筹资、独立运行的新的社会保险形式，而不能完全依赖医疗保险资金的结余”。

李元：《我国失能老人长期照护资金规模的测算分析》，《人口学刊》2018年第5期。“考虑到未来中国人口老龄化趋势严峻和国家财务的可负担性与可持续性，以及权益与义务的紧密联系，从长远看，中国应建立一个社会保险型的长期护理制度模式。”

郑秉文：《从“长期照护服务体系”视角分析长期护理保险试点三周年成效》，《中国人力资源社会保障》2019年第9期。在护理保险制度实施早期，因各地医疗保险基金都有剩余，可能使制度能够维系，但随着老龄化程度的加速和失能老人的增加，这种制度模式的可持续性值得深入探讨。老年长期护理服务资金构成应该多元化，可由保险费、政府支援、个人负担等部分构成。各方承担比例应在利用各种数据科学测算的基础上合理制定。护理保险资金专设账户，独立支付，独立运行，如果在医疗保险基金中划转护理保险资金，有可能出现护理费用挤占医疗费用的现象，进而会影响制度的可持续发展。当年日本和韩国建立新的老年长期护理保险制度的原因之一就是利用独立的护理保险政策控制老年医疗费用的增长，缓解健康保险的基金危机，即建立政府、国民、服务利用者和民间部门共同承担的老年长期护理服务制度，减少老年人医疗费用的支出，尤其是减少老年人的长期住院费用。我国制定全国统一的护理保险制度时，有必要借鉴国际经验教训。

四、护理保险管理体系的构建

社会保险管理是通过特定的组织机构和制度安排，对社会保险的各个计划和项目进行组织管理、监督实施，以实现社会保险政策目标的管理系统。在老年长期护理保险的管理体系中，应明确政府责任义务、加强对服务供给机构的监督管理。

（一）政府规制

2016年12月，习近平总书记在中央财政领导小组第十四次会议上指出：“要尽快在养老院服务质量上有明显改善，加快建立全国统一的服务质量标准和评价体系，加强养老机构服务质量的监管，坚决依法依规从严惩处欺老、虐老行为。”

习近平：《中央财经领导小组第十四次会议上的讲话》，中华人民共和国中央人民政府网站，http：//www.gov.cn/xinwen/2016-12/21/content_5151201.htm，2016年12月21日。

长期护理保险制度的实施使护理服务环境发生巨大变化，表现为服务供给主体和服务资金来源的多元化。在护理服务趋于市场化的条件下，参与护理服务的主体不仅有政府部门经营的机构、非营利机构，而且不少企业也参与进来，导致不同部门和不同机构之间的竞争，因而需要政府对准入条件、服务标准、服务过程、服务效果进行规范，对违规行为也应该有必要的制裁措施。在指定护理服务机构时，对其应有严格规定，对建筑、设施及人员有明确标准。目前，各地试点政策中都规定了护理保险定点机构的准入条件及责任处理条款。

从国外经验来看，在民间护理机构的服务供给远不能满足老龄化带来的护理服务需求的条件下，往往优先选择通过政府规制提高护理服务质量的方法，而不是依靠护理机构之间的竞争来改善服务质量。

Dana B M，David L W，Charlene H，et al.，“The effect of state regulatory stringency on nursing home quality”Health Services Research，2012，47（5）.政府规制涵盖了对民间护理机构的资质审核标准、服务类别及项目、监督审查和非法行为的处理办法等规章制度。这些规制一般通过法律、政策法规和规范或标准等形式体现出来。

近年来，中国颁布了大量的有关养老机构的管理办法。2013年6月，民政部发布了《养老机构管理办法》（民政部令第49号，以下简称《办法》），此后各地地方政府陆续出台了相应的实施办法。该《办法》规定养老机构是为老年人提供集中居住和照料服务的机构，服务内容包括生活照料、康复护理、精神慰藉、文化娱乐等。护理保险试点城市把很多已有的养老机构指定为护理保险定点机构，因而这些机构自然受已有政策的约束。

（二）外部评估机制

护理机构的评估制度可以增强社会福利机构的运营透明度，为服务利用者提供有效信息;提高服务质量，保障服务利用者的权利;客观地把握社会福利机构的实际运营状况，为政府对福利服务领域的投入预算提供科学依据。对护理机构自身而言，通过评估激励机构运营者的自我努力，提高服务水平，增强竞争力。护理保险定点机构运营所需资金虽然有部分自有资金，但也有大量的政府财政和保险金的投入。这种公共资源的使用，需要确保资金使用的透明性、责任性和公正性，而这种保障是通过一定的评估制度来实现的。

2017年12月，国家质量监督检验检疫总局和国家标准化管理委员会联合颁布《养老机构服务质量基本规范》（GB/T 35796—2017，以下简称《规范》）。《规范》规定了养老机构服务所提供的服务质量标准、服务基本要求、服务质量管理等一系列问题，这是我国第一个规范养老机构服务质量的国家标准，对于我国养老机构的发展有着划时代的意义。

民政部：《夯实养老服务质量基准线 持续提升养老机构服务质量——解读国家标准“养老机构服务质量基本规范”》，中华人民共和国民政部网站，http：//www.mca.gov.cn/article/gk/jd/201712/20171215007142.shtml，2017年12月29日。《办法》和《规范》也为护理服务机构运营和质量管理提供了依据。但是这些政策和规范对机构运营者和服务人员行为的约束作用还没有发挥出来，对违规行为的处罚力度也尚未显现出来，因而养老机构中的欺老虐老现象时有发生。为了真正落实《办法》和《规范》的具体要求，提高服务质量，有必要强化外部评估机制。

2017年3月，民政部等六部门联合发布《关于开展养老院服务质量建设专项行动的通知》。各地依据民政部要求，都做了相应部署并进行了认真的检查。这种专项行动在发现问题、改善环境、提高服务质量方面确实起到了重要作用，但是这种行动往往有临时性、突击性和应急性特点，还没有形成专业化、制度化和常态化的评估机制。日本和韩国在实施老年长期护理保险制度以后，都重视加强和完善护理保险定点机构的评估。在日本形成比较完善的第三方评估制度，韩国保健保险公团每两年进行一次护理保险定点机构的评估，以提高护理机构的服务质量。

虽然，我国不断强化养老机构的标准化建设和专项检查活动，把不少护理保险定点机构也纳入到检查范围，但是其他类型的护理保险定点机构，如对居家护理服务机构、医院的定点机构、社区日间照料中心等都没有开展标准化建设和专项评估活动。随着护理保险制度的深入开展，有必要对这些类型的护理服务机构开展专门的评估活动，以提高护理服务质量。

（三）各部门之间的合作

护理保险制度是一项复杂的工程，也是一项创新性工程，与养老保险和医疗保险的改革有不同之处。养老保险和医疗保险是一种制度性改革，已有覆盖全民的制度基础和服务输送系统，而护理保险是全新的制度构建，更需要各部门的协调和合作。

目前，长期护理保险制度是由新组建的国家医疗保障局推进的，但是护理保险给付是服务或者是以服务为主，而民政部门内部已经形成了比较系统的护理服务输送体系，有大量的护理机构、社区居家服务中心和日间照料中心，国家医疗保障局不可能重新建立一套新的护理服务体系，只能把这种服务落在民政部门所管辖的护理机构、社区居家服务中心之中，当然部分护理服务可以市场化。因而在护理保险给付制度实施中，首先需要医疗保障部门与民政部门之间的合作。

同时，护理保险包括国家财政的资金注入、保费征收和给付、失能等级评估和认定、服务输送和管理、医疗护理和生活照护的界定、医疗保险和护理保险给付范围的界定等诸多方面，涉及到卫健委、老龄委、财政部、残疾人联合会等不同部门，不同部门之间需要协调和合作。此外，不同政策之间也需要协调。护理保险与医疗保险、医疗救助、残疾人护理补贴、五保户供养等相关政策的服务对象互有交集，在推行护理保险制度时有必要协调相关政策，避免护理服务供给的重复或遗漏。

中国的社會政策运行路径是在选择部分地区进行试点，不断总结经验以后再形成统一政策并在全国范围内推广。中国护理保险的试点实则是建立统一制度的前期准备，因此更需要对试点成果的总结，把各地试点成功经验融合在未来的统一制度之中。为此，政府有必要制定首批试点、试点扩面、经验总结和统一政策等护理保险制度建设的推进日程。