范瑞强教授治疗复发性外阴阴道念珠菌病用药规律分析

李玉清，李红毅，范瑞强

（1.广州中医药大学，广东 广州 510006；2.广东省中医院，广东 广州 510120）

外阴阴道念珠菌病（VVC）是一种常见的育龄期女性生殖道感染性疾病。其主要的临床表现包括外阴或阴道瘙痒、疼痛，尿痛，性交痛，白带呈凝乳样或豆腐渣样改变，阴道分泌物可检出念珠菌且清洁度异常[1]。复发性外阴阴道念珠菌病（RVVC）是指有症状每年发作超过4次的外阴阴道念珠菌病。大约有75%以上的女性一生中至少会患1次VVC，其中约有8%的病例会发展为RVVC[2]。

范瑞强是广东省名中医，广州中医药大学教授，博士研究生导师，国医大师全国名老中医禤国维的弟子。他从事中医皮肤科临床工作已有40余年，并且一直致力于真菌性皮肤性病的研究，对使用中医药治疗RVVC有丰富的临床经验。笔者总结了范教授近5年来治疗RVVC的医案，尝试深入挖掘范教授使用中医药治疗RVVC的用药经验。

1 用药频率统计

从广东省中医院门诊电子病历系统中析取范教授在2015年7月—2020年7月期间治疗44例RVVC患者的医案，并将中药处方用药录入到Excel表中，建立药物数据库。

运用Excel对建立的药物数据库进行数据排序及统计分析，44例患者的病案共涉及中药81味，出现频率为2 965次（只列出使用频率＞20次的中药名），见表 1。

表1 范教授治疗RVVC所用81种药物归类

使用次数高于100次的有12味，使用频率居首位的为甘草，其他依次为茯苓、白术、白芍、黄芪、黄精、山药、萆薢、莲子、茵陈、薏苡仁和陈皮；使用次数在50～100次的有6味，分别为香附、藿香、益母草、杜仲、柴胡和车前草，见图1。

图1 使用频率＞20次的药笺

2 药物归类

对收集到的81味中药进行整理，依据全国高等中医药院校规划第10版教材《中药学》的分类进行合并处理。范教授治疗RVVC所用中药归类后按使用频率高低排序，依次为补气药、利水消肿药、补血药、补阴药、利尿通淋药、行气药和固精缩尿止带药等，见表1。

3 中药运用规律浅析

结合表1及图1总结分析，笔者认为，范教授治疗本病时总体上是在辨证基础上按照“扶正”、“祛邪”、“调肝”3大法则选用药物。

3.1 扶正 《素问·举痛论》记载：“百病生于气也”，范教授认为，RVVC的发病与气的运行异常有关。气行则水行、气化则湿化，若机体正气不足，难以推动水液运行和精微输布，则易内生痰、饮、水、湿之邪，故范教授着重运用补气药来扶助机体正气，其中又以补益脾气、肾气之药为主。

3.1.1 补气健脾 脾居中焦，为气机升降之枢纽，总结范教授治疗本病时使用的中草药可以发现，使用频率居于首位的是补气药，其中甘草、黄芪、山药、白术等补气健脾药最为常用。范教授认为，念珠菌性阴道炎反复发作、迁延不愈与机体正气不足、无力抗邪有关，故治疗常重用补气健脾之品扶助正气以祛邪，并嘱患者适当运动以提高免疫。此外，范教授还常在方中配伍陈皮5～10 g以助脾气健运，防止中焦气机壅遏。

3.1.2 健脾益肾 范教授尤喜用黄精。黄精味甘、平，归肺、脾、肾，可补气养阴，健脾润肺益肾，一药而兼益三脏，且性味平和、药食两用，无温燥、滋腻之虞。并且黄精能润肺，助肺金制约肝木、减轻对脾土的克伐，因此脾胃之气自能升腾。范教授还喜用芡实和莲子，这2味药物同属固精缩尿止带药，有补脾益肾、固精止带之功，能用于妇女崩漏、白带过多。若患者诉有腰酸腿软、夜尿多等不适，范教授还喜欢用杜仲补益肾阳。此外，若患者兼有月经周期不调，范教授常选用淫羊藿、女贞子、墨旱莲补肝肾、调冲任。

3.2 祛邪 范教授认为，岭南之地，湿邪是RVVC的主要致病邪气，为达到祛除湿邪的目的，范教授主要选用以下4类治湿之药。

3.2.1 健脾运湿 范教授认为RVVC患者白带量多主要是因为脾虚湿浊下注所致，故常用炒制的白扁豆配伍茯苓、白术等健脾运湿之品，白扁豆善治妇女脾虚湿浊带下、白带过多，并且补脾而不滋腻，除湿而不燥烈，故用量上可偏大，范教授常用至30 g。当湿象显著或兼有热象时，常将茯苓改为土茯苓加强除湿之功。

3.2.2 淡渗利湿 萆薢、薏苡仁、泽泻这几味药利湿而不伤阴，范教授常用之。临床上，若患者阴道分泌物多或兼有尿痛感，则范教授常选用萆薢祛湿化浊。泽泻有利水渗湿泄热之功，尤善泄肾及膀胱之热，因此遇到兼有内热表现者，常加用此药，然而泽泻性味偏寒，因此范教授强调要控制用量，并且不宜长期使用。

3.2.3 芳香化湿 范教授临床喜用气味芳香之品化湿，尤其是广藿香、木棉花这类岭南道地药材，有良好的醒脾开胃之效，辛温行散，能化湿浊。范教授还常使用藿香配伍厚朴来调理中焦气机升降，用于治疗诉有脘腹胀满、大便黏滞不爽的患者，常有良效。

3.2.4 清热利湿 此类治湿药常用于RVVC症状急性发作之时，表现有外阴前庭潮红，伴有明显瘙痒或尿黄不适感，白带量多色黄，大便黏滞，口干或口苦，舌偏红苔腻黄，此时患者体内湿热之邪较重，且热重于湿，因此范教授常加用蒲公英、车前草、茵陈、白花蛇舌草或栀子这几味清热利湿药。车前草与车前子虽来源于同一植物的不同部位，然而其功效主治却各有偏倚，车前子强于清肝热而兼有明目之功，车前草强于清利下焦湿热，故阴痒带下尿黄范教授多用车前草。

3.3 调肝 肝与脾关系密切，肝气不舒一则易横犯克伐脾土，二则气机郁滞会加重水、湿、痰、饮等病理产物在体内的积聚，故范教授认为，治疗RVVC治脾必调肝。白芍为范教授最常用的调肝之药，有良好的滋肝平木之功。RVVC的病人大多兼有肝气不舒和肝气郁结，肝郁又易致阴血暗耗，而白芍既可疏肝又可养血敛阴柔肝，因此，无论肝气之虚实，均可用白芍。范教授认为，白芍可补可泻、可收可散，关键在于配伍，如白芍与柴胡配伍，二药刚柔相济，为疏养肝气之良相；与甘草配伍，便能酸甘化阴而柔肝缓急止痛。此外，范教授还喜用香附、柴胡、合欢皮、素馨花等药物疏达肝气。

4 范教授治疗RVVC经验总结

4.1 病因病机 范教授认为，本病急性发作时，虽然肝胆、下焦湿热之征明显，但以脾虚为本，脾虚运化失司、中焦升降失常，导致内生或外受湿邪，湿邪等病理产物郁久不散则易化热、生虫，湿热虫邪注于下焦、阻于带脉则出现阴痒、带下增多等表现。脾虚日久，后天无力补助先天，易损及肾脏，脾肾不足则机体正气无力祛邪，虫邪留滞，故阴痒、带下等症状反复发作，难以根治。此外，由于RVVC病程迁延、症状反复，常严重影响患者生活质量，易致患者肝气不舒，肝郁克脾土，使湿浊、虫邪更难祛除。因此，范教授认为，RVVC为虚实夹杂之证，病变脏腑涉及脾、肾、肝三脏，急性发作期以“湿”、“热”、“虫”三邪蕴结、注于下焦为突出表现，慢性缓解期则以“郁”与“虚”为主要矛盾，脾虚湿蕴这一病机贯穿于病程始终。

4.2 辨证论治 依据对本病发病机制的认识，范教授认为治疗本病应内外合治，对RVVC来说单纯外治难以取效，通过内治改善体质状态、提高免疫水平尤为重要。内治方面，应遵循中医“急则治其标，缓则治其本”的原则，按发作期和缓解期分期辨证论治，用药上注重于调整脏腑气化。

4.2.1 发作期 湿热壅盛辨证要点：阴部瘙痒剧烈，灼热明显，坐立难安，常伴有尿痛或性交痛；妇科检查可见外阴潮红或红斑、肿胀，甚者可见抓痕、破溃；阴道分泌物量多，色黄或黄绿，质粘稠，呈豆渣样或凝乳样外观。伴口干口苦，自觉口中黏腻，尿黄赤，大便黏滞不爽。舌红，苔黄腻，脉弦数。

治法：清热利湿，杀虫止痒。

方药：萆薢渗湿汤合龙胆泻肝汤加减。茯苓20 g、白术 15 g、茵陈 20 g、黄芪 15 g、薏苡仁 30 g、山药 15 g、粉萆薢 20 g、车前草 15 g、泽泻 15 g、蒲公英15 g和甘草10 g。临床上治疗RVVC范教授十分重视顾护脾胃，多选用药性平和之品。尽管RVVC急性发作时以湿热虫邪标实为主要矛盾，但范教授仍会尽量避免运用龙胆草、栀子、苦参等苦寒易伤脾阳的药物，只有在湿热之象十分显著时才短时间、少量给予。若湿阻中焦致患者食欲不振、脘腹胀满、大便稀烂，则加广藿香、厚朴芳香行气化湿。

4.2.2 缓解期处于缓解期的患者，阴道瘙痒症状常不明显，通常在月经前后方出现少许瘙痒，白带量时有偏多，白带阴道清洁度较差，且真菌学检查见念珠菌反复阳性。

①脾肾不足辨证要点：病程长，带下正常或偏多，色黄白、质稀，外阴瘙痒或疼痛等症状不明显。多伴有神疲乏力、腰膝酸软、夜尿频等表现。舌淡红，苔薄白，脉濡细。

治法：健脾益肾，收涩止带。

方药：参苓白术散合六味地黄丸加减。黄芪15 g、白术 15 g、茯苓 15 g、熟地黄 15 g、黄精 30 g、山药 20 g、莲子 20 g、芡实 20 g、泽泻 15 g、陈皮 10 g和甘草10 g。神疲乏力者，加灵芝平补精气；腰膝酸软、夜尿频繁者，加杜仲、桑寄生、山萸肉补肾益精。

②肝郁脾虚辨证要点：病史较长，外阴瘙痒偶有发作；带下偏多，色黄白、质稠、凝乳样外观；伴面色萎黄，心情郁闷或心烦易怒，失眠梦多，食欲不振，腹中时有胀气，大便不成形，月经先后不定期或经前乳房胀痛。舌淡，苔薄白，脉弦细。

治法：疏肝健脾，化湿止带。

方药：逍遥丸合参苓白术散加减。白术15 g、茯苓 20 g、茵陈 15 g、黄芪 15 g、山药 20 g、薏苡仁20 g、莲子 15 g、白扁豆 20 g、柴胡 15 g、白芍 15 g、陈皮10 g和甘草10 g。痛经者，加益母草、鸡血藤、王不留行以加强活血通经止痛之功；月经周期不调者加用墨旱莲、女贞子、淫羊藿补肝肾、调冲任；失眠多梦者，加郁金、合欢皮疏肝解郁、清心安神。若患者平素压力大、脾气易暴躁，又有经前乳房胀痛、经行不畅等表现，范教授还常加用醋制的香附，主发散疏通，有疏气开郁、消风除痒之功。

4.3 外治 当RVVC急性发作时应进行强化治疗，即中药内服联合外洗、阴道纳药等多种治疗方案。RVVC是一种皮肤黏膜疾患，使用外用药物直接作用于发病部位，能快速缓解患者不适症状。临床上，范教授应用香莲方（由丁香、黄连等药物组成）研制出香莲外洗液和香莲散外用治疗VVC和RVVC疗效显著。此外，范教授还认为，阴道分泌物多、临床症状重的患者在首次进行阴道纳药时，可适度冲洗阴道，一来可以通过冲洗清除一部分游离的病原微生物，二来可以清除过多的阴道分泌物，方便药物更好地作用于阴道黏膜及菌群生物膜。

5 总结

综上所述，范瑞强教授治疗RVVC时根据《黄帝内经》所言“治病必求于本”的原则，提倡内外合治，在“扶正”、“祛邪”、“调肝”三大法则的指导下，以调理脾、肾、肝三脏气化作为切入点，根据急性发作期及慢性缓解期的不同，予以祛湿清热杀虫、补益脾肾、疏肝柔肝等治法。急性发作期以萆薢渗湿汤为主方清热利湿，湿热虫邪炽盛者再合龙胆泻肝汤加减；慢性缓解期尤重补脾肾、调肝脾，常以参苓白术散、逍遥散、完带汤加减。范教授在临床诊治RVVC时，通过望闻问切详细收集患者症状、体征等资料，细致体会主证及兼证的具体变化，用药上配伍严谨，有补有泻，用量考究，在复发性外阴阴道念珠菌病的中医药治疗中，积累了丰富的临床经验。