ERAS护理模式在胸腔镜肺癌根治术患者中的应用

段广娟，张玲玲，郑冬霞，宋 琦

(山东大学齐鲁医院 山东济南 250012)

肺癌是常见的恶性肿瘤之一，根据2020年癌症统计报告，目前全球范围内肺癌的发病率在恶性肿瘤中排第二位，病死率位居恶性肿瘤第一位，其中在男性发病率中排第一[1]。目前，肺癌的病因尚不明确，常见的危险因素有吸烟、空气污染和接触放射性物质等，遗传因素、慢性肺部疾病等因素也与肺癌发病相关。对于早期肺癌患者，肺癌根治术是目前肺癌患者最主要的治疗方式，中晚期肺癌患者需要加以放化疗或口服靶向药物等[2]。随着医学技术的发展，以腔镜为代表的微创手术被应用于胸外科、普外科等领域。研究结果表明，胸腔镜手术相较于以往传统开胸手术，患者损伤降低，但是仍然无法完全避免患者的手术应激以及肺部漏气、术后感染、乳糜胸等并发症的发生[3]。因此，外科手术的微创化对围术期护理工作提出了更高要求。探索如何提高患者的舒适度和对临床护理的依从性，加快术后康复，减少术后并发症，仍然是一项重要的围术期临床护理任务。快速康复(ERAS)理念于1997年首次提出，它运用有明确循证医学依据的一系列围术期优化护理措施，降低围术期应激反应，减少术中、术后并发症，加速患者康复。目前这一理念在我国普外科、骨科等领域得到广泛推广[4-6]。鉴于此，本研究将ERAS护理模式应用于胸腔镜肺癌根治术患者中，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年7月1日～2021年1月31日我院收治的接受胸腔镜肺癌根治术患者80例作为研究对象。肿瘤位置：右肺上叶29例，右肺中叶12例，右肺下叶16例，左肺上叶14例，左肺下叶9例；TNM分期：Ⅰ期73例，Ⅱ期3例，Ⅲ期4例。纳入标准：病理确诊肺癌；接受胸腔镜肺癌根治术；既往无恶性肿瘤病史；患者顺利出院且治疗满意。排除标准：之前接受过胸部手术；术前有严重心肺功能异常。按护理方法不同将患者分为观察组和对照组各40例。观察组男15例、女25例，年龄(57.48±8.57)岁；对照组男18例、女22例，年龄(55.80±12.44)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者均由同一医护团队实施胸腔镜肺癌根治术及围术期护理。本研究经医院伦理委员会审核。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规传统护理模式。术前由护士配合医生做好患者健康教育,讲解手术操作流程和注意事项,密切监测术中生命体征,术后进行呼吸道和引流管管理,指导患者功能康复锻炼。

1.2.2 观察组 在常规护理基础上实施ERAS护理模式。①术前护理：a.术前干预。评估患者术前营养状况；对于术前合并高血压、糖尿病的患者，制订个体化控制方案；指导患者注意锻炼呼吸功能，既往有长期吸烟史患者入院前4周及时戒烟；采用血栓栓塞风险评估表对患者进行评估，并根据评估结果对中高危患者采取围术期针对性干预措施。b.术前健康教育。通过制作术前健康教育幻灯片和组织术前宣讲会，向患者详细讲述胸腔镜的发展历史和特点，重点讲解手术的流程及其安全性和优点，消除其对微创技术的疑虑和恐惧。c.术前准备。与常规术前准备相比，缩短术前禁饮食时间，术前6 h禁食，术前2 h 禁饮。②术中护理：a.术中监测患者生命体征，控制麻醉剂量，严格限制液体输入量，以不超过1500 ml 为宜。b.协助手术医生将患者调整至侧卧位并固定，避免滑落和皮肤挤压伤。c.术中冲洗液和输注液体加热至37 ℃，调控手术室温度，维持患者体温>36 ℃。d.术后留置胸腔闭式引流管1根，固定并记录置入深度。③术后护理：a.患者手术当天返回病房后取半坐卧位，上身抬高30°，由责任护士指导患者进行下肢运动，每天1次双下肢气压治疗，每2 h翻身1次，若无明显不适，鼓励患者术后第1天下床活动。b.若患者既往无排尿困难或前列腺病史，应在术后第1天及时拔除术前置入的导尿管。若拔除导尿管后患者出现排尿困难，给予相应口服药物治疗，并缓解紧张情绪，避免二次置入导尿管。c.术后记录引流管的量、颜色和性质，如果术后连续2 d引流量<200 ml,且颜色转为淡黄色，液柱无明显波动，即可拔除胸腔引流管。d.术后采取自控式镇痛泵联合其他非甾体类药物的多模式镇痛，每天根据疼痛性质、部位、持续时间和其他伴随症状采用疼痛数字评分法(NRS)评估，并及时根据评分对应医嘱合理调整镇痛药物剂量；若患者评分结果超过3分，通过静脉注射给予氟比洛芬酯等非甾体类药物临时镇痛。e.术后6 h后少量试饮水，若患者无明显恶心、呕吐、呛咳等不适，可进少量易消化食物，并逐渐过渡至普通饮食。f.术后由护士指导锻炼肺功能，对于胸闷、气喘症状明显、痰多不易咳出的患者，通过呼吸道给予氨溴索和乙酰半胱氨酸雾化吸入以及每天2次振动排痰机排痰，以缓解患者症状。

1.3 评价指标 比较两组术后拔管时间、首次下床时间、住院天数、住院费用、术后NRS评分、术后并发症发生率。术后并发症包括肺部感染、肺不张、肺部持续漏气、心律失常、下肢静脉血栓。

2 结果

2.1 两组术后拔管时间、首次下床时间、住院天数、住院费用比较 见表1。

表1 两组术后拔管时间、首次下床时间、住院天数、住院费用比较

2.2 两组术后NRS评分比较 见表2。

表2 两组术后NRS评分比较(分，

2.3 两组术后并发症发生率比较 见表3。

表3 两组术后并发症发生率比较(例)

3 讨论

基于ERAS理念的新护理模式采用一系列围术期护理优化措施，更好地实现了缩短患者住院时间、促进患者快速康复的目标[7]。目前，ERAS理念已广泛融入许多外科围术期护理模式中，并取得了显著效果。在手术过程中尽可能避免对患者造成不必要的损伤，从而减少术中和术后并发症的出现，也是临床一直探索的目标。胸腔镜手术与传统胸部手术相比，借助胸腔镜带来更清晰的手术视野，因此对患者创伤更小，减少术中出血量和术中、术后并发症，缩短术后康复时间[3]。这就要求临床优化现有的护理流程，立足先进的ERAS理念，与手术模式相互配合，使患者最大限度获益。

在ERAS护理模式中，首先由护士进行充分术前健康教育和健康知识科普。许多患者及家属对新技术存在疑虑，如果不及时疏导，会影响患者配合治疗和建立良好的医患关系。在术前健康教育中制作精美图片和视频展示，让患者充分了解胸部手术的发展演变和胸腔镜手术优势所在，配合以往成功案例，消除患者的抵触、焦虑情绪。如果患者既往没有排尿困难和前列腺病史，术后第1天即拔除术前置入的导尿管，既可以有效避免导尿管刺激尿道产生不适，也有利于消除术后紧张感。结果显示，观察组患者术后第1天拔除导尿管后没有出现明显排尿困难需要再次插管的情况。本研究分别在术前、术后、出院前对患者进行3次血栓栓塞风险评估，并根据评估结果调整护理方案，以期减少患者术后下肢静脉血栓形成的发生。观察组患者术后通过雾化吸入、机械振动排痰和呼吸功能锻炼加强呼吸道管理，促进恢复术后肺功能和排出痰液、胸腔内液体，缩短了拔管时间，降低了术后患者肺部感染的风险[8-9]。

在术后康复过程中，患者不适的主要因素是术后急性疼痛，其主要来源于术中切口对肋间神经的损伤、手术过程中解剖肺门等结构时刺激迷走神经、膈神经以及术后放置的胸腔引流管与胸膜产生摩擦等多个方面[10]。术后单一镇痛药物难以起到良好的镇痛效果。因此，ERAS理念的术后护理核心在于多模式镇痛，即通过联合多种镇痛药物和多种镇痛方式，针对导致术后疼痛的多种机制、不同靶点发挥作用，以取得最佳效果[11]。ERAS理念下的多模式镇痛，一方面在术中采用静脉吸入复合麻醉联合椎旁神经阻滞，在达到相同麻醉效果的情况下减少麻醉药物的使用剂量；另一方面术后患者主要使用自控式镇痛泵和静脉注射给予氟比洛芬酯等非甾体类药物两种方式结合[12]。既往单一使用阿片类药物，其药理机制容易引起患者术后恶心、呕吐。在多模式镇痛模式中，每天采用NRS对患者进行疼痛评估，实现个体化镇痛。本研究结果表明，采用ERAS护理模式可有效缓解患者的疼痛状况，提高了护理和康复锻炼依从性，促进患者早期下床活动，减少肺部感染、肺部持续漏气等术后并发症的发生。因此，将ERAS理念与胸腔镜技术相互结合，能够降低手术应激，减少术后并发症发生，加速患者康复。

综上所述，应用ERAS理念优化胸腔镜肺癌根治术围术期护理流程后，通过术前、术中、术后护理团队的密切配合，可缩短患者住院时间，降低术中、术后并发症发生率，减轻术后疼痛，对加速患者康复有重要价值，值得临床进一步推广应用。