镜像疗法对脑卒中偏瘫患者的康复效果观察

王海燕，林莉，蔡桂程，郑慧玲

脑卒中是临床上常见的脑血管疾病，其发病率、致残率及复发率均高，可导致脑组织缺血、缺氧性坏死及神经功能缺损，严重威胁患者的生命健康[1]。传统的康复训练对脑卒中偏瘫患者的治疗作用有限，大部分患者仍遗留重度的运动功能障碍。研究表明，镜像疗法（mirror therapy，MT）可促使大脑发生可逆性改变和功能重组，改善患者的本体感知觉和运动功能，在提高脑卒中偏瘫肢体运动功能方面效果良好[2,3]。但由于纳入人群、分组情况、干预周期、评价指标及实施方案不统一，MT对脑卒中偏瘫患者的研究结果尚存在分歧。本研究在常规康复训练的基础上增加MT治疗脑卒中偏瘫患者，分析该方法对神经功能、上肢运动功能及日常生活活动（activities of daily living，ADL）能力的影响，旨在为该病的临床诊疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月至2019年5月我院收治的脑卒中偏瘫患者126例，纳入标准：符合《中国急性脑卒中诊治指南（2018年）》[4]中脑卒中诊断标准，并经头部CT和（或）MRI扫描证实；年龄37～68岁；初次发病6月以内，一侧肢体偏瘫；患者或家属签署知情同意书。排除标准：严重心肺疾病、肝肾功能不全、严重感染及恶性肿瘤；严重精神疾病、认知障碍及视觉功能障碍；受累对侧上肢有明显残损、残疾或引起严重疼痛感的疾病；临床资料不完整，无法进行随访研究。全部患者按随机数字表法分为2组各63例：①对照组，男38例，女25例；年龄（55.75±10.28）岁；病程（28.75±8.24）d；脑梗死49例，脑出血14例；左侧偏瘫33例，右侧偏瘫30例；②观察组，男40例，女23例；年龄（56.38±9.73）岁；病程（29.64±8.73）d；脑梗死47例，脑出血16例；左侧偏瘫36例，右侧偏瘫27例。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

2组均接受常规内科治疗及常规康复训练。常规康复训练：给予患者实施规范化康复训练，包括心理及功能康复训练指导。在工作中，定期对患者进行心理疏导，向患者进行疾病知识的宣教，增强战胜疾病的信心。指导患者瘫痪肢体的体位摆放，进行躯干肌、髋关节、膝关节及踝关节的控制训练，进行床上动作训练、转移训练、坐位坐姿训练、平衡杠内步态训练、日常生活能力训练等。每次30 min，每日2次，每周5 d，共12周。观察组在常规康复训练的基础上增加MT：首次治疗时，向患者解释MT定义及其内容。嘱患者双上肢放于桌上，并于双上肢间放置一面镜子（50 cm×50 cm），镜面朝向健侧。嘱患者双上肢同时进行相同活动，患侧上肢尽可能地活动，同时将注意力集中于镜中的上肢。活动包括目标物体（如球、抹布等）的相关移动，依据患者能力，上肢活动从一维、二维逐渐过渡至三维，每次30 min，每日2次，每周5 d，共12周。

1.3 评定方法

2组分别于治疗前及治疗4周、12周后进行疗效评定，所有评定均由同一康复医师小组于双盲状态下进行。

1.3.1 神经功能缺损评定 采用美国国立卫生研究院脑卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）和神经功能缺损程度（China stroke scale，CSS）评分对患者进行神经功能缺损评分。NIHSS评分越高，表示运动功能损伤程度越重。CSS评分0～15分为轻度，16～30分为中度，31～45分为重度。

1.3.2 运动功能评定 采用偏瘫Brunnstrom分期、Fugl-Meyer运动功能评定量表（Fugl-Meyer assessment，FMA）和上肢动作研究实验（action research arm test，ARAT）评定2组患者上肢和手部的运动功能。Brunnstrom分期共分为6期，期数越高则肢体运动功能越好。FMA上肢部分共包括33项，每项分值为0～2分，满分为66分，得分越高则肢体运动功能越好。

1.3.3 ADL能力评定 采用功能独立性量表（functional independence measure，FIM）自理能力部分和改良Barthel指数（modified Bathel index，MBI）评估2组患者的功能独立性和ADL能力。FIM共有6项，每项0～7分，满分为42分，分值越高则功能独立性越好；MBI指数共有10项，满分为100分，分值越高则ADL能力越好。

1.4 统计学处理

采用SPSS19.0版软件包分析数据。计量资料以（均数±标准差）表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用重复测量的方差分析。计数资料用率表示，χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前、后神经功能缺损比较

治疗前，2组的NIHSS评分、CSS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗12周后，2组的NIHSS评分及CSS评分与同组治疗前及治疗4周比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；且治疗4周后观察组的NIHSS评分及CSS评分与治疗前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗4、12周后观察组的NIHSS评分及CSS评分优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 2组治疗前、后神经功能缺损评定比较（分，±s）

表1 2组治疗前、后神经功能缺损评定比较（分，±s）

注：与治疗前比较，①P<0.05；与治疗4周比较，②P<0.05

组别对照组观察组t值P值例数63 63 NIHSS评分治疗前10.74±1.42 11.25±1.56 0.716 0.503治疗4周9.52±1.30 6.84±1.25①9.216<0.001治疗12周6.24±1.27①②3.82±1.16①②9.734<0.001 CSS评分治疗前24.62±6.85 25.37±7.14 0.638 0.572治疗4周22.85±6.47 19.16±6.15①3.824 0.015治疗12周18.26±5.87①②13.41±5.25①②6.614<0.001

2.2 2组患者治疗前、后运动功能评定比较

治疗前，2组的FMA评分及ARAT评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗4周、12周后，2组的FMA评分及ARAT评分与治疗前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；且治疗12周后2组的FMA评分及ARAT评分与治疗4周比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗4周、12周后，观察组的FMA评分及ARAT评分优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 2组治疗前、后运动功能评定比较（分，±s）

表2 2组治疗前、后运动功能评定比较（分，±s）

注：与治疗前比较，①P<0.05；与治疗4周比较，②P<0.05

组别对照组观察组t值P值例数63 63 FMA评分治疗前16.82±6.24 16.47±5.92 0.531 0.684治疗4周23.56±8.17①30.62±9.45①8.316<0.001治疗12周30.64±10.37①②38.75±13.26①②10.204<0.001 ARAT评分治疗前10.38±4.12 9.76±4.25 0.804 0.416治疗4周18.27±8.38①24.63±9.74①6.925<0.001治疗12周37.64±12.51①②46.93±15.48①②8.627<0.001

2.3 2组患者治疗前、后Brunnstrom分期评定比较

治疗前，2组的上肢及手部分偏瘫Brunnstrom分期比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗12周后，2组的偏瘫Brunnstrom分期评定与同组治疗前及治疗4周比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；且治疗4周后观察组的偏瘫Brunnstrom分期评定与治疗前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗4、12周后，观察组的偏瘫Brunnstrom分期评定上肢及手部分优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 2组治疗前、后Brunnstrom分期评定比较（例）

注：与治疗前比较，①P<0.05；与治疗4周比较，②P<0.05；与对照组比较，③P<0.05

2.4 2组治疗前、后ADL能力评定

治疗前，2组的FIM评分及MBI评分组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗4周、12周后，2组的FIM评分及MBI评分与治疗前比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；且治疗12周后，2组的FIM评分及MBI评分与治疗4周比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗4周、12周后，观察组的FIM评分及MBI评分优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 2组治疗前、后ADL评定（分，±s）

表4 2组治疗前、后ADL评定（分，±s）

注：与治疗前比较，①P<0.05；与治疗4周比较，②P<0.05

组别对照组观察组t值P值例数63 63 FIM评分治疗前17.27±6.73 16.85±6.81 0.615 0.591治疗4周23.38±7.24①28.42±8.15①4.216 0.008治疗12周28.74±8.36①②35.61±9.17①②6.704<0.001 MBI评分治疗前52.40±13.26 51.38±12.75 0.813 0.402治疗4周57.36±18.15①62.45±18.73①3.612 0.019治疗12周68.35±18.64①②75.83±21.42①②7.813<0.001

3 讨论

目前，针对脑卒中后偏瘫患者的功能训练方法很多，其中常规康复训练可有效改善脑卒中后偏瘫患者运动功能，进而提高其生存质量及ADL[5]。但常规康复训练要求患者具备一定的自主运动能力，对早期偏瘫患者的疗效不理想。MT又称镜像视觉反馈疗法，可以改善患侧肢体的运动功能，适用于幻肢痛、脑卒中、周围神经损伤等疾病，具有较好的临床应用前景[6]。近年来国外学者的研究表明，MT不仅适用于脑卒中急性期偏瘫患者上肢功能的恢复，也对脑卒中后遗症患者上肢的恢复具有一定的促进作用[7]。同时也有学者将MT结合其他疗法应用于脑卒中患者的治疗，显示其可促进患者的肢体功能恢复及提高ADL[8]。

本研究结果显示，治疗4周、12周后，2组患者的NIHSS评分、CSS评分、FMA评分、ARAT评分、FIM评分及MBI评分与同组治疗前比较，差异均有统计学意义（P<0.05），且观察组各项指标优于对照组（P<0.05）。治疗4周、12周后，观察组患者的偏瘫Brunnstrom分期评定上肢及手部分显著优于对照组（P<0.05）。这提示，MT结合常规康复训练与单独应用常规康复训练相比，可显著改善脑卒中偏瘫患者的神经功能缺损程度，提高患者的上肢运动功能、功能独立性和ADL。分析其原因可能是MT给予患者一个视错觉信号，为患者补充正常的肢体运动觉输入，在促进大脑损伤区域兴奋性的同时，还可有效提高患者的康复积极性，进而改善ADL。Lisalde-Rodríguez等[9]认为，MT与常规康复相结合可改善脑卒中偏瘫患者的运动功能。Park等[10]对30例慢性脑卒中患者分为15例MT组和15例非MT组进行治疗，并采用Fugl-Meyer运动功能评分比较2组患侧上肢功能和手的协调能力，结果显示MT对改善慢性脑卒中患者的上肢功能和ADL的效果较好。Samuelkamaleshkumar等[11]研究表明，MT能明显改善脑卒中患者上肢的功能，提高患者运动功能、感觉功能及日常生活能力，同时能够减轻患侧上肢的疼痛。Mirela等[12]研究也发现，MT是一种简便、低成本的上肢运动康复方法，在脑卒中后立即开始治疗对促进患者的上肢运动功能恢复效果最好。此外，Lee等[13]研究显示镜像神经元的激活与传统卒中物理治疗方案相结合，可增强卒中患者下肢运动功能恢复和运动功能。由此可见，MT成本低，操作简单，不良反应小，与常规康复训练结合起来，更有利于提高中枢神经系统可塑性，明显改善卒中患者的上肢运动功能，值得进一步研究并推广应用。但本研究为单中心的临床研究，样本量较少，其研究结果还不够精确，因此在今后工作中还需加大样本量及多中心协作的前瞻性研究来进一步提高研究结果的科学性及准确性。