社区护士主导的健康自我管理在老年原发性高血压患者中的应用效果

陈淑结 唐明虹 谭瑞玉

佛山市中医院禅城高新区医院，广东 528000

高血压是指以体循环动脉血压增高为主要特征的，可伴有心、脑、肾脏器官损害的临床综合征。高血压具有病程长、发病率高、致残率高及控制率低的特点［1］。随着我国老龄化进程的加快，慢性病控制不佳引起的医疗费用迅速增长，给居民及社会调来了沉重的经济负担，对慢性病人群实施健康管理在我国卫生服务系统中显得越来越重要。相关研究表明，社区的慢病管理是控制慢病及降低医疗费用的重要举措［2］。2016年国家卫生和计划生育委员会颁布的《全国护理事业发展规划（2016—2020年）》［3］指出，医疗机构应充分发挥人才优势，拓宽护理服务领域，以专业性人才强化对慢性病的预防、筛查、诊断及管理。高血压作为我国居民常见的慢性疾病，应积极发挥社区对高血压管理的便捷优势，提升管理水平，满足人民日间增长的健康寻求。现阶段，国内尚缺少社区护士主导的高血压管理体系，本文分析了社区主导的健康自我管理在老年原发性高血压人群的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究经本院医学伦理委员会审批通过。于本院辖区内自愿招募老年原发性高血压患者入组研究，招募时间为2019年4月至6月，对照组共招募76例，研究组共招募85例。（1）纳入标准：①符合2018年修订版《中国高血压防治指南》中原发性高血压的诊断标准［4］；②年龄≥65周岁；③具备听力、理解、语言及沟通能力；④充分遵循自愿原则，对本研究知情，签署知情同意书。（2）排除标准：①高血压脑病、高血压危象或急进型高血压；②入组前3个月内有冠脉搭桥、冠脉支架植入、心房颤动、瓣膜型心脏病；③肢体功能障碍，严重脏器官病变或衰退者；④精神疾病。对照组中男43例、女33例；年龄范围为65～84岁、年龄（71.79±6.19）岁；体质量指数（BMI）范围为18.62～29.15 kg/m2、BMI（25.79±3.22）kg/m2；病程范围为1～14年、病程（8.59±2.16）年；文化程度：初中及以下38例、高中及中专25例、大专及以上13例；婚姻状况：未婚1例、在婚62例、离异6例、丧偶7例；高血压分级：1级36例、2级28例、3级12例；有高血压家族史的44例；合并其他慢性疾病：糖尿病29例、高血脂32例、慢性阻塞性肺疾病（COPD）16例。研究组中男47例、女38例；年龄范围为65～86岁、年龄（72.14±6.53）岁，BMI范围为18.94～29.66 kg/m2、BMI（25.92±3.75）kg/m2；病程范围为1～18年、病程（8.19±2.24）年；文化程度：初中及以下41例、高中及中专27例、大专及以上17例；婚姻状况：未婚2例、在婚63例、离异8例、丧偶12例；高血压分级：1级40例、2级28例、3级17例；高有血压家族史的46例；合并其他慢性疾病：糖尿病32例、高血脂30例、COPD 19例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法对照组由社区全科医师对患者实施慢性病管理，以降低心脑肾及血管并发症及死亡为总目标，根据患者合并症及药物疗效、耐受性以及患者个人意愿及承受能力，考虑成本/效益，选择恰当的降压药物降低血压。降压目标：65～79岁老年高血压，收缩压（SBP）＜140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒张压（DBP）＜90 mmHg；80岁（含）以上老年高血压：SBP＜150 mmHg，DBP＜90 mmHg。研究组在对照组基础上，实施以社区护士为核心主导的健康自我管理，具体内容如下。

1.2.1 准备阶段患者入组后说明干预目的、干预方法，取得其支持；能使用智能手机的患者，邀请其通过扫描二维码入群组，社区护士作为管理员定期推送高血压相关知识并做好群内信息管理。获取患者的联系方式、家庭住址信息，方便入组后的电话或上门随访；告知患者入组后遇到饮食、运动、生活、心理及用药等与高血压控制相关问题，均可通过社区电话或入社区医院获取护理服务。

1.2.2 饮食指导每日饮食：五谷杂粮400～500 g；蛋白质75～150 g；纤维素26～30 g；饱和脂肪摄入量4.0～5.0 g；钾离子4.0～4.5 g；食盐3～5 g；钙离子1.0～1.2 g。每日3餐，科学分配，早、中、晚餐占全天热量比例为40.0%、40.0%、20.0%；加强蔬菜、粗纤维摄入，增加低脂肪乳制品的摄入；减少钠盐、植物脂肪、动物脂肪的摄入，限制甜食及加工食品的摄入；蛋白质的摄入以豆制品、鱼类、家禽为主，少吃红肉；日常烹饪尽可能选择食用植物油（菜籽油、葵花籽油、茶油等）。

1.2.3 运动指导指导患者每日坚持有氧运动，依据患者的基础身体状况、耐力状况，在可耐受下，鼓励患者每周坚持中等强度（最大心率的50%～60%）的有氧运动2～3次，锻炼时间为30～40 min，锻炼形式包含跑步、自行车、太极、快步走等；锻炼应尽可能持续，减少中断。无法耐受中等强度有氧运动的患者，指导其每周坚持低强度有氧运动（最大心率的40%～50%）5～7次，每次锻炼时间不低于1 h，锻炼形式包括慢跑、兵乓球、羽毛球等。

1.2.4 行为指导（1）戒烟戒酒：吸烟可导致大动脉粥样硬化，小动脉内膜逐渐增厚，导致血管逐渐硬化，血压升高［5］；饮酒可引起肾上腺素及其他血管收缩物质增加，引起交感神经兴奋，心脏输出量增加，引发血压升高［6］。向患者强调吸烟、饮酒对诱发血压升高及其他慢性疾病（糖尿病、COPD、动脉粥样硬化等）的危害，提升患者对戒烟戒酒的认同感，改变烟酒不良嗜好。（2）心理平衡：高血压患者常见的负面情绪有情绪不稳、烦躁、焦虑等；负面情绪可诱使患者血压进一步增高，不利于血压控制［7］。首先指导患者正确看待高血压疾病，说明保持平稳心态对血压控制的积极帮助，协助患者适应生活环境，避免情绪波动或过度的紧张、焦虑诱发血压上升；其次指导患者出现较大的精神压力时，应设法释放，向朋友、亲人倾诉，经电话或入社区医院向社区护士寻求心理支持，积极鼓励患者参与业余活动，将注意力逐步转移，以缓解负面情绪。

1.2.5 用药指导（1）健康教育：社区全科医师制定用药方案后，社区护士采用通俗易懂的语言，向患者讲解高血压知识、血压测量方法、血压正常范围、高血压危害、血压控制方法，提升患者血压控制不佳可能带来的后果，增加患者对血压控制的风险意识，为患者用药行为的转变提供支持。（2）用药指导：根据社区全科医师制定的用药方案，采用通俗易懂的语言，向每位患者讲解用药注意事项、药物的不良反应及处理方式，重点向患者说明私自调整药物剂量、擅自减药、停药及不按时服药对血压控制的不良影响，血压控制不佳可能带来的后果，增加患者对血压控制的风险意识，为转变患者用药行为提供支持。

1.2.6 随访及评估（1）随访：社区护士第1～3个月，每2周电话随访1次；第4个月起，每月随访1次。随访饮食、运动、生活习惯、用药情况（是否规律服药、擅自停药、减药、更换药物种类等）及血压控制、心理状况等。（2）评估：指导患者每日在静息状态下，保持室内安静，精神放松，自我监测血压，并于发放的“血压监测卡”内记录，每2周上传给社区护士，社区护士依据患者的自测血压，以时间为横坐标，以血压为纵坐标，绘制血压-时间曲线图。（3）调整：社区护士从血压-时间曲线图中可直观评估患者近期血压控制状况，对达到既定的降压目标患者，鼓励其保持以往的饮食、运动、用药及生活习惯；对未能达到既定降压目标的患者，社区护士、社区医师与患者一起分析相关原因，从调整饮食、运动及用药方面分析原因，协助其克服困难，制定详细改进、提升方案，以实现既定的血压控制目标。（4）监督：社区护士与患者家属密切沟通，说明干预计划的目的、方法及血压控制对预防相关并发症的重要作用，获取患者家属支持；请患者家属从旁监督，提升干预期间的依从性。（5）提升：本次干预计划持续1年，实施过程中，社区护士积极与患者保持密切沟通，了解患者疾病自我管理水平、血压控制现况；干预期间若遇到新的问题，社区护士积极与患者协同解决，持续质量改进，提升高血压自我管理水平。

1.3 评价指标（1）失访率：比较两组患者的失访情况，失访为连续3次经电话或上门随访（每次间隔时间＞1周）联系患者失败。（2）血压：比较两组患者入组时、干预1年后的SBP及DBP。（3）健康自我管理行为：采用刘宁等［8］编制的健康自我管理行为表，分别于干预前及干预1年后评估患者的健康自我管理行为，该量表包含治疗管理维度（8个条目）、饮食及运动管理（5个条目）、生活习惯（5个条目）和危险因素控制（3个条目）共21个条目构成，其中正向计分15个条目，反向计分6个条目；采用李克特5级评分法，分为从不、偶尔、有时、经常、总是，正向计分条目对应1～5分，反向计分条目对应5～1分；总分为所有条目积分总和，得分越高代表患者健康自我管理行为越理想；该量表内容效度为0.976，Cronbach's α系数为0.854，信度及效度均良好。

1.4 统计学方法数据处理采用SPSS 21.0统计学软件，计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者失访率比较两组患者干预半年及1年后的失访率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组老年原发性高血压患者失访情况比较[例（%）]

2.2 两组患者血压控制情况比较干预1年后，两组患者的SBP及DBP水平均低于入组时，差异均有统计学意义（均P＜0.001）；干预1年后，研究组的SBP及DBP水平均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.001）。具体见表2。

表2 两组老年原发性高血压患者血压控制情况比较（mmHg，）

表2 两组老年原发性高血压患者血压控制情况比较（mmHg，）

注：对照组由社区全科医师对患者实施慢性病管理；研究组在对照组基础上，实施以社区护士为核心主导的健康自我管理；SBP为收缩压，DBP为舒张压；1 mmHg=0.133 kPa

组别对照组研究组t值P值例数76 85 SBP入组时162.89±12.24 165.16±13.08 1.133 0.259干预1年后155.65±11.72 142.36±10.24 7.310＜0.001 t值3.585 13.463 P值＜0.001＜0.001 DBP入组时105.75±11.08 106.12±11.62 0.206 0.837干预1年后99.26±10.67 93.42±9.28 3.536＜0.001 t值3.542 8.293 P值＜0.001＜0.001

2.3 两组患者健康自我管理行为量表评分比较干预1年后，研究组的治疗管理、饮食及运动管理、生活习惯、危险因素控制得分及总分均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.001）；研究组在干预1年后上述各项得分均高于入组时，差异均有统计学意义（均P＜0.001）。详见表3。

表3 两组老年原发性高血压患者干预前及干预1年后的健康自我管理行为评分比较（分，）

表3 两组老年原发性高血压患者干预前及干预1年后的健康自我管理行为评分比较（分，）

注：对照组由社区全科医师对患者实施慢性病管理；研究组在对照组基础上，实施以社区护士为核心主导的健康自我管理；与同组干预前比较，aP=0.013，bP＜0.001

组别对照组研究组t值P值例数76 85治疗管理入组时25.22±4.29 25.74±4.63 0.922 0.358干预1年后27.07±4.98a 32.33±4.22b 6.121＜0.001饮食及运动管理入组时16.14±2.82 17.02±3.15 1.254 0.212干预1年后17.08±3.19 21.15±2.35b 9.524＜0.001生活习惯入组时19.19±3.11 19.35±3.22 0.458 0.648干预1年后19.86±3.41 21.78±3.08b 3.571＜0.001危险因素控制入组时6.75±1.54 6.49±1.63 0.659 0.511干预1年后7.03±1.92 10.22±2.15b 9.361＜0.001总分入组时67.30±11.38 68.60±12.22 1.632 0.105干预1年后71.04±12.57 85.48±10.16b 8.040＜0.001

3 讨 论

高血压病程长，大部分患者无需住院治疗，社区卫生服务中心是高血压防治管理的第一线，社区护士是社区管理团队的主要成员，其参与高血压管理的各个环节及多种形式的护理服务。社区健康服务管理理念应提倡预防为主，通过提升服务的积极性，主动进行宣教和健康教育，以实现既定的干预目的，降低并发症发生率［9］。张彦琦等［10］报道社区高血压患者接受社区服务利用率为63.8%；国外报道高血压患者社区服务利用率约为70.0%～80.0%［11-12］，由此可见国内高血压患者社区服务利用率与国外仍旧存在差距。现阶段国内高血压社区管理主要是以全科医生为核心，社区护士辅助全科医生进行的被动管理模式。该模式下社区护士参与的积极性不足，热情较低；且社区护士获取相关培训学习机会少，能力显得不足；另外，慢性病患者对社区医生的信任程度要高于社区护士，多数慢病患者对社区护士展开健康教育及保健服务持怀疑态度。上述因素严重制约了社区护士主导的慢性病患者健康管理，因此，有必要提升社区护士管理疾病的能力，完善社区护士主导的管理体系，以实现更好的预防、控制慢性病。

本研究中两组患者干预半年及1年后的失访率尽管无显著差异，但研究组较低的失访率间接反应了两组患者对疾病管理方式的认同差异。本研究显示，干预1年后，研究组的SBP及DBP水平均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.001），说明社区护士主导的健康自我管理可有效降低老年原发性高血压人群的SBP及DBP水平，与董婷等［13］报道的社区护理团队提升了高血压人群血压达标率较为接近。全科医师侧重于提供合理的降压方案，对患者院后依从性状况缺乏监督，原发性高血压人群血压控制状况并不理想。社区护士主导的健康自我管理的优点有：（1）社区护士主导的高血压健康管理更重视健康教育，社区护士通过详细讲解高血压预防知识，加强患者对饮食、运动、生活习惯及用药的依从性，良好的依从性有助于转化为实际的血压控制状况。（2）社区护士主导的管理注重落实监督，社区护士通过电话随访、上门随访的方式了解患者饮食、运动、生活习惯、用药的依从性现况；实现对患者监督、提醒、促进、激励，既提升了预防措施的落实依从性，又实时掌握了患者血压控制现况及遇到的问题。（3）社区护士可为高血压患者提供个体化的指导，针对部分高血压患者血压控制不良的情况，社区护士与患者一起分析血压控制不良的相关原因，提出改正办法，提升了患者的血压自我管理水平。

健康自我管理水平是指患者在应对疾病过程中发展起来的症状管理、治疗、生理及心理变化应对能力。健康自我管理任务是让患者学会解决问题的技巧，促进患者发现疾病管理中存在的问题，并制定行动计划去解决。世界卫生组织指出，提高慢性病的自我管理状况是改善患者健康水平最为有效的措施［14］。中国高血压防治指南2018年修订版亦强调提升高血压人群的自我管理水平，有助于血压控制，降低高血压引起的相关并发症，如脑卒中、心肌梗死、慢性肾病等［4］。本研究发现，干预1年后，研究组的治疗管理、饮食及运动管理、生活习惯、危险因素控制及总分得分均高于对照组，且研究组上述各项得分均高于入组时，差异均有统计学意义（均P＜0.001），提示社区护士主导的健康自我管理行为可提升老年原发性高血压人群的健康自我管理水平。这与社区护士主导的健康管理与患者联系紧密、互动性好、疾病管理服务获取方便有关。

综上所述，社区护士主导的健康自我管理在老年原发性高血压患者中应用可提升患者的健康自我管理水平，降低血压水平。由于本研究干预时间较短，未能评估远期管理效果，且社区护士在相关指导方面的专业性可能有所不足，亦可能对管理效果产生不利影响，因此今后应延长干预时间，并加强对社区护士的培训，进一步提升老年原发性高血压患者的社区管理质量。