减轻下颌阻生第三磨牙拔除术后反应的研究进展

王 晶，张 凯

（蚌埠医学院第一附属医院口腔科，安徽 蚌埠 233000）

第三磨牙存在率约90%，且阻生率高［1］，因此第三磨牙拔除术是口腔外科医生最常见的手术之一［2］。下颌阻生第三磨牙拔除术后反应大多表现为疼痛、肿胀和张口受限［3-4］。下颌阻生第三磨牙拔除术后反应评估指标主要包括：术后疼痛、术后肿胀程度、最大张口度、患者的主观感受［5］。这些术后反应一般持续时间短且都能自愈，但对患者的生活质量会产生不同程度的影响。关于减轻术后反应的相关研究逐渐增多，与手术相关的研究主要包括拔牙器械、切口设计及缝合方法。

1 拔牙器械

传统拔牙器械主要有骨凿、骨锤、劈冠器、牙挺等。传统器械在使用过程中对患者造成的创伤大、手术时间长、术后反应重，易致患者对拔牙产生恐惧感。微创拔牙器械主要有高速涡轮机、超声骨刀、微创拔牙刀等。高速涡轮机喷出的无菌冷却水呈气状向两侧分散，可使钻磨的部位有效地冷却且可避免空气进入创口造成不良反应［6］。高速涡轮机和超声骨刀能精准地控制切割的方向和范围［7］。李晨等［8］将70 例患者分为两组，分别采用传统器械和微创拔牙器械，其结果显示微创拔牙组拔牙时间短、术后反应轻及术后并发症少。虽然微创拔牙器械优于传统拔牙器械，但微创拔牙器械各有优缺点。SRIVASTAVA P 等［9］对使用涡轮机和超声骨刀患者分别进行术后反应程度评估，评估内容主要包括术后疼痛、肿胀、张口受限、感觉异常、干槽症等，结果发现超声骨刀手术时间较涡轮机法长，但是可减轻术后反应程度。BHATI B 等［10］认为，超声骨刀可以保护软组织，而且可以减少术中出血和神经损伤，减少振动和噪音，在医生操作时保持术野的清晰，增加患者的舒适度。BASHEER SA 等［11］发现术后第4天，高速涡轮机组的疼痛程度更大，至术后第7 天，超声骨刀组的张口度明显优于涡轮机组。高速涡轮机在去骨过程中产生高温致产生不规则的骨创面和边缘骨坏死，超声骨刀能最大限度地提高手术精度，保持术野的清晰。因此，超声骨刀法对提高拔牙窝内骨密度，减少邻牙远端骨质丢失有重要作用。BADENOCH-JONES EK 等［12］认为超声骨刀在拔牙过程中不破坏软组织，故在促进组织愈合方面优于涡轮机。PIPPI R 等［13］认为往往舌侧异位的第三磨牙根尖距离下牙槽神经管较近，而超声骨刀可以减少神经损伤，故超声骨刀较涡轮机更适用于拔除舌侧异位的下颌阻生第三磨牙。综上所述，为了提高手术效果，我们可以联合使用高速涡轮机和超声骨刀，用高速涡轮机去除牙体组织，超声骨刀去除牙槽骨。

近年有学者［14］使用内窥镜辅助拔除异位的下颌阻生第三磨牙，此法适用于拔除异位且牙根解剖形态复杂的第三磨牙，尤其是舌侧异位第三磨牙。内窥镜可以精确定位距离下牙槽神经管近的牙根，减少神经损伤的风险。正如LIAU I 等［15］所说“术中最好的可视化是保持高水平手术所必需的”。内窥镜的引入为临床医生提供了较好手术视野。但此法需术者参加专业培训，手术成本高，临床应用仍较少。

2 切口设计

下颌阻生第三磨牙拔除时常需辅助切开翻瓣才能完成，翻瓣后对局部软组织产生的创伤是引起术后反应的原因之一。临床医生不断研究如何设计切口减轻患者术后反应，目前，应用最多的就是Ward 切口（亦称角形切口）和改良Ward 切口。近年来，国内外学者对上述两种切口所产生的术后反应的程度进行评估和分析，但结果截然不同。DOLANMAZ D 等［16］认为两种翻瓣方法对术后反应的影响无明显差异。KORKMAZ YT等［17］认为，Ward切口设计能促进第二磨牙牙周组织早期愈合，但术后反应重。张睿等［18］和王凌霄等［19］认为与Ward 切口相比，改良Ward 切口的术后反应和并发症轻。KOYUNCU BÖ 等［20］也进行了类似研究，发现改良Ward 切口患者术后反应较重。乔峰等［21］对使用角形瓣和封套瓣的患者进行术后反应的比较，发现封套瓣在术后早期并发症的控制优于三角瓣，但两者远期效果无明显差异。何锦泉等［22］对400例下颌水平阻生患者随机分组，分别采用远中切口和Ward切口翻瓣，结果发现远中切口法在减轻患者术后肿胀及张口受限方面优于Ward 切口。KUMAR BS 等［23］提出一种新的切口，即逗号切口（图1），从下颌第二磨牙远中根所对应黏骨膜处开始向近中根方向切，至第二磨牙颊面的中线处，然后转向远中颊角所对应的牙龈处，再绕第二磨牙远中面至远中舌角所对的黏骨膜处，形成一个形似逗号的黏膜瓣。此切口可减轻术后疼痛、肿胀程度以及减少并发症的发生。上述学者研究结果的差异可能与样本量大小及选择偏倚、评价标准的差异、阻生牙类型、临床工作环境及医生操作有关。

图1 逗号形切口示意图

除了以上切口外，有学者［24］提出咬合面微型瓣，仅在第三磨牙咬合面做切口，将第三磨牙暴露在内窥镜下，创建一个中央空腔，然后向内破碎和去除牙冠，最后通过所创造的空间去除牙根。此法可减少术后反应和并发症的发生，降低下牙槽神经损伤的风险。但是此法手术时间长，只适用于部分萌出的阻生牙，不适用于完全骨埋伏的阻生牙，且对术者要求高。

3 缝合方法

下颌第三磨牙拔除术后的缝合方法会影响术后的引流，若引流不畅，导致局部液体积聚会加剧疼痛、肿胀和张口受限的程度。拔牙术后创口有两种愈合方式，即一期愈合和二期愈合［25］。一期愈合是指沿着创口进行严密缝合，二期愈合是指将翻开黏骨膜瓣复位，不做严密缝合。GAY-ESCODA C等［26］对40例患者进行实验，结果显示两种方法术后反应的程度无差异，但是二期愈合时间短。OSUNDE OD等［27］在术后第1、2、3、5 和7 天分别对两种缝合方法进行评估，研究发现术后前3天，一期封闭组的疼痛、肿胀、张口受限程度高，在术后第5天和第7天，两组间无显著性差异。ALKADI S等［28］和DAMODAR ND等［29］在不同时间对不同人群进行类似实验，发现二期愈合可减少术后疼痛且在早期可促进伤口愈合，但未减轻术后肿胀。上述学者研究结果之间的差异可能与样本量差异、样本选择标准不同以及术者操作熟练度等有关，想要得出最终定论仍需进一步大样本的随机实验来验证。

除了改进缝合方法外，LADEGA AA 等［30］还提出了一种生物科技产品，即氰基丙烯酸酯组织胶。将其涂在创口上10～15 s，创口即可粘接复位，7～10 d可自动脱落。氰基丙烯酸酯组织胶不仅使用方便且大大缩短了手术时间，且具有止血和抑菌作用，但不适用于大面积、有感染或者无法进行有效隔湿的创口。

综上所述，下颌阻生第三磨牙拔除术后反应对患者语言功能、面部形态、咀嚼功能、精神状况等产生不同程度影响。因此，牙槽外科临床医生以寻求创伤小、手术时间短、术后反应轻、患者可耐受的手术方式为方向，从拔牙器械改进、切口设计优化及缝合方法选择等方面进行临床应用研究。随着医学科学不断研究，拔牙技术已从传统锤凿进入微创拔牙、大范围切口转向微型切口。微创技术在拔牙中的运用，可缩短手术时间、提高手术精度，促进患者创口恢复。因此，运用微创拔牙技术可明显减轻患者术后反应，减轻患者心理负担，为患者提供更舒适、安全的治疗服务。