粤北地区学龄前儿童急性化脓性中耳炎病原菌及药敏分析

张金平，叶雪萌，罗许勇，谢记发，罗 君，黄若葵

（1. 粤北人民医院耳鼻喉科；2. 粤北人民医院检验科，广东 韶关 512026）

急性化脓性中耳炎（Acute otitis media，ASOM）是细菌感染引起的中耳黏膜的急性化脓性炎症。好发于儿童，早期正确治疗，可避免耳漏、鼓膜穿孔及听力下降。有文献报道83%的儿童在3岁前至少受到过一次中耳感染［1］。不同国家和地区不同地域、不同季节及不同年龄段儿童ASOM 的病原菌及药物敏感性有差异［2］。由于学龄前儿童用药的局限性，如何尽快的控制中耳炎，防止出现严重的并发症，我们有必要了解急性化脓性中耳炎的病原菌及药敏分析，进而指导临床合理用药，提高治疗效果，减少药物不良反应，延缓耐药菌株的产生。因此，本研究回顾性分析2015 年1 月至2019 年12 月我院耳鼻喉科诊治的儿童ASOM 患者的病原菌及药敏结果，为治疗本地区该病的抗生素选择提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015 年1 月至2019 年12 月我院耳鼻喉科就诊的0～6 岁228 例患儿作为研究对象，其中男121 例，女107 例；0～1 岁组96 例，＞1～3岁组77 例，＞3～6 岁组55 例。所有患儿均符合儿童急性化脓性中耳炎诊断标准［3］：48 h 内发生的中耳急性炎性反应，诊断要点是患耳伴有脓性分泌物、耳痛或发热等急性感染症状，伴或不伴听力下降；耳镜检查发现鼓膜穿孔处见闪光点、脓性分泌物溢出。排除标准：①真菌性外耳道炎，外耳道内可见菌丝、灰白色分泌物；②合并外耳道肉芽、胆脂瘤者；③急性外耳道炎，外耳道见充血、肿胀、水样分泌物者；④取样前3天内使用滴耳及抗生素治疗；⑤伴有其他严重感染、肾功能不全、免疫功能缺乏症者。所有患者及家属均为韶关市常住人口，并征得患者家属同意，签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 耳道分泌物采集在普通照明和额镜下，用75%乙醇清洁外耳道皮肤，用灭菌耳科专用小棉拭子蘸取鼓膜穿孔处分泌物，按无菌操作规范置于无菌试管中，30 min内送本院检验科细菌室检查。

1.2.2 细菌培养及药敏试验病原菌培养与鉴定按照《全国临床检验操作规程》进行，按照常规方法将标本划线接种于血琼脂平板、巧克力色平板或麦康凯平板，选用Vitek 2 Compact 全自动微生物分析系统（法国生物梅里埃公司生产）对细菌进行菌种鉴定，通过最低抑菌浓度（Minimum inhibitory concentration，MIC）进行药敏试验分析（由微生物细菌实验室工作人员完成），质控菌株选用金黄色葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853、粪肠球菌ATCC29212及大肠埃希菌ATCC25922。

1.3 统计学方法采用SPSS 21.0 软件对急性化脓性中耳炎致病菌检出率、种类分布进行比较分析，计数资料组间采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 中耳脓性分泌物病原菌检出率228例ASOM患儿中，192 例分离出致病菌，检出率为84.21%。金黄色葡萄球菌检出数最多，为91 例，占47.40%；其次为肺炎链球菌，为63 例，占32.81%。这两种病原菌是儿童ASOM 感染的主要细菌，占总数的80.21%，因此主要对这两个致病菌进行分析。病原菌检出例数及构成比见表1。

表1 病原菌检出例数及构成比

2.2 不同年龄段ASOM 金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌分布分析192 例病原菌感染ASOM 患儿中，0～1岁组共检出致病菌83例（43.23%），＞1～3岁组66 例（34.38%），＞3～6 岁组43 例（22.40%）。在0～1 岁组共检出金黄色葡萄球菌38 株，占该组病原菌的45.78%；在＞1～3 岁组共检出金黄色葡萄球菌24株，占该组病原菌的36.36%；＞3～6岁组共检出金黄色葡萄球菌38 株，占该组病原菌的67.44%，3组中金黄色葡萄球菌的分布差异有统计学意义（P＜0.01），是0～1岁组和＞3～6岁组主要病原菌。肺炎链球菌则是＞1～3 岁组最主要致病菌，在＞3～6岁组是少见病原菌，3 组中该细菌的分布差异同样具有统计学意义（P＜0.01）。在＞3～6 岁组金黄色葡萄球菌感染率明显高于肺炎链球菌，差异有统计学意义（P＜0.01），其他两组差异无统计学意义。见表2。

表2 不同年龄段ASOM金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌分布/n（%）

2.3 不同季度学龄前儿童ASOM 金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌分布分析第一季度共检查致病菌患儿61 例（31.77%），第二季度为54 例（28.12%），第 三 季 度36 例（18.75%），第 四 季 度41 例（21.35%）。可以看出第三季度ASOM 发病率较其他季度下降，各个季度主要致病菌仍为金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌。金黄色葡萄球菌在各个季度感染机率相差不大，但在第三季度感染率相对偏高（55.1%），但分布无统计学意义（P＞0.05）。肺炎链球菌则在第三季度感染率下降（19.44%），但在各个季度分布无统计学意义（P＞0.05）。金黄色葡萄球菌在第三季度感染率较肺炎链球菌高，差异有统计学意义（P＜0.01），而在其它三个季度2种细菌分布无明显差异。见表3。

表3 不同季度ASOM患者金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌分布/n（%）

2.4 药敏试验本研究主要培养的致病菌为金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌，选取青霉素类、糖肽类、喹诺酮类、氨基糖苷类等几类药物对这2 种致病菌进行药敏试验。金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌对利奈唑胺、莫西沙星、万古霉素及左氧氟沙星敏感性高，对红霉素、青霉素G敏感性低。见表4。

表4 不同抗生素对金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌的药物敏感性

3 讨 论

急性中耳炎是儿童常见病、多发病，儿童急性中耳炎无论是化脓性还是非化脓性，大部分均与细菌的急性感染有关。小儿咽鼓管较短、直、宽，鼓室口位置较成人低，鼻咽部分泌物及细菌等微生物易侵袭中耳。儿童中耳局部免疫功能发育不完全，防御能力较差，易感染。粤北地区位于我国南部，属于中亚热带气候，大多为湿热天气，儿童急性中耳炎发病较为常见。KRONMAN MP 等［4］回顾性分析近10年文献，统计发现约64.7%的急性中耳炎患者的中耳分泌物可分离出细菌，其中肺炎链球菌占44.1%。本研究结果显示粤北地区2015—2019 年诊治的学龄前儿童ASOM 患者84.21%可检出致病菌，主要致病菌为金黄色葡萄球菌，占47.4%；其次为肺炎链球菌，占32.81%。本研究结果与李雅清等［5］报道相同，但与温瑞金等［6］、李梅等［7］报道不同。这可能与地区不同和时间段不同病原菌的改变有关。近年来随着肺炎链球菌疫苗的广泛应用，有学者研究发现金黄色葡萄球菌作为中耳炎的致病因素逐渐增加［8］，这与我们的研究相符。本研究显示常见菌群的分布在不同年龄段及不同季度可出现一定的变化。学龄前ASOM 的发病率随年龄的增长逐渐下降，＞3～6 岁组发病率最低，这也与婴幼儿咽鼓管特点及自身抵抗力差有关。在＞3～6 岁中ASOM 致病菌主要是金黄色葡萄球菌，感染率明显高于肺炎链球菌。急性中耳炎也是一种季节性疾病，多发生在冬季，夏天发病率较低［2］。本组研究发现第一季度发病率最高，第三季度发病率最低，这与7～9 月天气比较干燥有关，这也与国外报道相符。在第三季度中金黄色葡萄球菌感染率较肺炎链球菌明显增高，这与患者年龄、抵抗力、气温及细菌特点有关，年龄较大，抵抗力增强，气温较高则易感染金黄色葡萄球菌。

对金黄色葡萄球菌及肺炎链球菌的药敏结果分析，2 种细菌对利奈唑胺、莫西沙星、万古霉素及左旋氧氟沙星均敏感，对红霉素、青霉素G 均不敏感。由此可看出红霉素及青霉素G对大多数急性中耳炎均无明显效果。但需要注意的是学龄前儿童用药的特殊性，患儿不宜使用喹诺酮类（如莫西沙星、左氧氟沙星）、糖肽类（如万古霉素、替考拉宁）、氨基糖甙类抗生素（如庆大霉素）、四环素类（四环素、替加环素）。而利奈唑胺对大多数学龄前儿童急性中耳炎敏感，但该药为特殊使用级抗生素，门诊无该类药物且无口服剂型，需特殊申请使用。药物敏感性试验选择的抗生素种类和所使用的全自动微生物分析仪有关，不能自行设置，不能全部设置为我们临床常用抗生素，查阅国内外文献，药敏试验所选择的抗生素种类基本类似。那如何根据目前的药敏结果指导临床用药呢？

在实际临床工作中，学龄前儿童常用抗生素主要包括头孢类、青霉素类、β-内酰胺类、大环内酯类、克林霉素，门诊常用药物如头孢地尼分散片、头孢泊肟干混悬剂、头孢克肟颗粒、阿奇霉素混悬剂、阿莫西林颗粒、阿莫西林克拉维酸钾干混悬剂。对金黄色葡萄球菌感染患儿可根据苯唑西林的敏感性预判头孢类抗生素是否敏感，两者具有一致性。患有ASOM 的学龄前儿童在药敏结果出来之前选择经验性用药，首选头孢类抗生素，如头孢泊肟酯颗粒，其次可选头孢地尼分散片，再次选对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌的β-内酰胺类（如阿莫西林克拉维钾干混悬剂），避免选择青霉素类（如阿莫西林颗粒）和大环内酯类抗生素（如阿奇霉素颗粒、罗红霉素干混悬剂）。这与王登茂等［9］、杨丽等［10］报道相一致，临床疗效明显，且安全性高，待药敏结果回报后，根据治疗效果再调整抗生素的使用。需强调一点，对ASOM 的药物治疗的同时，一定需及时清理外耳道脓性分泌物，促进引流，避免严重并发症出现。

综上所述，本研究调查了粤北地区学龄前儿童急性化脓性中耳炎不同年龄段、不同季度的病原菌种类特点及药敏分析，为本地区该类患者的防控、经验性抗生素用药选择及治疗提供了理论基础。