稽留流产及胎物残留清宫后发生宫腔粘连的临床观察

赵旸，王华

(1.锦州医科大学湖北医药学院附属襄阳市第一人民医院研究生培养基地妇产科;2.湖北医药学院附属襄阳市第一人民医院妇产科，湖北 襄阳 441000)

宫腔粘连(intrauterine adhesions，IUA)又称为Asheman综合征，是因为子宫内膜基底层功能受损，导致子宫腔和/或宫颈管部分或全部闭塞[1]，常发生于各种宫腔操作后，尤其是与妊娠相关的手术，如各种不同类型的病理妊娠流产或引产清宫术后，IUA主要临床表现为闭经、月经过少、盆腔疼痛、不孕、反复流产或产科并发症等[2]，且行宫腔粘连分离术后再粘连发生率高达62.5%[3]，严重危害女性的生育率和生殖健康。因此有效预防宫腔粘连的发生及复发是广大妇科临床医师首要待解的棘手问题。

稽留流产指胚胎死亡后仍稽留于宫腔内者，且在1～2月内无法自然排出[4]，稽留流产宫内胚胎或胎儿未能及时排除体外，胚胎机化部位子宫内膜修复不全易引起宫腔粘连[5]。胎物残留主要是指各种原因流产、引产及分娩后，仍有部分妊娠组织残留于宫腔等[6]，以上两组病人我们临床上不可避免的需要宫腔操作进行治疗，故术后可能导致宫腔粘连。

为了探讨稽留流产及胎物残留行清宫术后宫腔粘连发生的情况及其临床特征，现就以上两组患者进行回顾性临床分析，以期探讨稽留流产及胎物残留和宫腔粘连发生发展的相关因素，旨在为我国的宫腔粘连研究提供临床数据。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本次研究收集了2014年12月至2018年11月襄阳市第一人民医院妇科进行宫腔镜下宫腔粘连分离术的宫腔粘连患者242例，研究组为末次妊娠是稽留流产的患者124例和对照组是末次妊娠后胎物残留的患者118例。纳入标准：入组标准：(1)所有患者经宫腔镜检查明确诊断为宫腔粘连；(2)年龄≤40岁；(3)两组患者末次妊娠为稽留流产行药流+宫腔镜下清宫术或胎物残留行宫腔镜下清宫术；(4)患者有生育愿望；(5)可完成电话或门诊随访。排除标准：(1)合并高血压、心脏病或内分泌系统等慢性疾病，需长期服用药物维持治疗；(2)合并卵巢早衰或其它排卵障碍性疾病；(3)子宫畸形或男方存在不育因素；(4)未完成随访。

1.2 方法

1.2.1 分级标准：采用美国生育学会(AFS)评分系统根据粘连类型、累计宫腔范围及月经情况进行评分，1～4分(轻度粘连)、5～8分(中度粘连)和9～12分(重度粘连)[7]。

1.2.2 手术方法：患者取膀胱截石位，行硬膜外麻醉或全身麻醉，使用0.9%生理盐水作为膨宫液，根据患者病情及术中情况，联合或不联合使用腹腔镜或超声监测。先用检查镜检查宫颈管及宫腔情况，评估宫颈管及宫腔粘连部位、粘连带性质、致密程度，然后安装宫腔镜操作装置，用电极针分离粘连表面，用针形电极切除瘢痕组织，分离并保护剩余子宫内膜，直到观察到子宫腔形态恢复正常(显示双侧子宫角或有无输卵管开口)，根据患者病情，宫腔放置球囊进行支撑。术后给予常规抗感染及对症支持治疗，球囊5～7 d后取出，根据粘连程度给予患者口服不同剂量雌激素和孕激素3～6个月[8]。

1.2.3 随访预后：建议患者在术后2个月再次行宫腔镜检查，以AFS评分来评估宫腔镜粘连分离术后宫腔粘连情况，对于宫腔粘连改善明显者，给予备孕支持，同时对所有患者进行为期1年随访，记录患者术后月经改善情况、妊娠情况等指标。

1.3 统计学方法

应用SPSS 22.0软件进行统计学分析，对于两组间的正态分布数据，采用t检验，对于非正态分布数据的比较，采用秩和检验，对于两组分类变量间的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般临床资料

两组患者在年龄、既往孕次、中位刮宫术、月经模式、促卵泡激素(FSH)方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，胎物残留组的停经周数大于稽留流产组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者一般临床资料

2.2 两组患者宫腔镜下宫腔粘连情况分析

稽留流产组和胎物残留的主要的粘连程度均为中度粘连，主要粘连类型分别为单纯宫腔粘连和宫腔合并宫颈粘连，两组在粘连程度和粘连类型上差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者宫腔镜下临床表现[n(%)]

2.3 两组患者术后随访

二次宫腔镜检查结果提示：两组轻度和中度宫腔粘连术后AFS评分下降的差异无统计学意义(P>0.05)，两组的重度宫腔粘连AFS评分下降的差异具有统计学意义(P<0.05)，在一年的随访我们发现两组的妊娠率的差异无统计学意义，胎物残留组的月经改善高于稽留流产组，差异有明显统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后随访[n(%)]

3 讨 论

IUA由Asheman于1948年初次报道，主要临床表现为月经的改变，月经量少，痛经甚至停经、不孕等，其中各种终止妊娠的手术包括人工流产术及稽留流产清宫术后所致子宫内膜损伤为其主要病因。国内外文献报道：多次刮宫操作所致的宫腔粘连发病率高达25%～30%[9-10]。对于无明显疼痛不适且无生育要求的患者可以不予治疗，但对于有症状且有生育要求的患者，宫腔镜检查可以直接对宫腔进行诊断、分类和治疗，更准确地确定粘连存在、程度以及子宫内膜的质量，宫腔镜检查被视为首选方法[11]。但文献报道：宫腔镜下宫腔粘连分离术后再粘连发生率为3.1%～23.5%，重度宫腔粘连再粘连发生率可高达62.5%，给女性患者带来了极大的身心伤害[3]810-812，所以宫腔粘连的病因学和临床研究显得尤为重要。

稽留流产从而引起下腹痛、阴道不规则持续流血等情况，其胎盘组织机化后与子宫壁紧密粘连，使清宫困难[12]。内分泌异常是稽留流产常见的病因[13-14]，所以本次试验研究对象的选择均在术后补充大剂量雌激素药物，促进子宫内膜修复。然而对比术后月经恢复情况，研究组在月经恢复情况上差于对照组，且差异具有明显的统计学意义(P<0.05)。通过以上结果试推测稽留流产患者对雌激素药物治疗疗效不佳，可能与子宫内膜不受激素诱导的内分泌环境影响。从稽留流产治疗措施上分析，清宫术前米非司酮+米索前列醇联合使用使机化妊娠组织与子宫壁剥离，药流术后常规在宫腔镜直视下清宫，尽量减少对子宫内膜的机械性破坏。在研究中我们发现稽留流产术后宫腔粘连发病率明显高于胎物残留，这可能因为稽留流产病人的宫腔粘连与自身宫腔环境、内分泌及免疫系统的异常密切相关。

胎物残留多继发于药物流产、人工流产、自然流产、中期引产及足月顺产等，据报道发病率可高达6.3%[15]，常表现为不规则阴道出血、腹痛，若未予及时处理或处理不当可导致感染、宫腔粘连、继发性不孕等，对女性生育功能及生活质量造成极大的损害[16]。对于胎物残留的治疗，目前临床上多采用宫腔镜直视下清宫术，明确病灶的位置、范围，以最大程度减少对宫腔正常组织的破坏，降低二次手术及远期并发症的发生率。但在临床诊疗中发现，胎物残留行宫腔镜直视下清宫术后宫腔粘连的发生率仍居高不下，导致月经量少、闭经及不孕等，因此有效避免胎物残留及其清宫后宫腔粘连的发生十分关键。而我们研究发现：胎物残留患者主要粘连部位为宫腔合并宫颈粘连，可考虑是因为其残留妊娠组织多位于子宫下段，行手术操作时对宫颈损伤较大。

综上所述，本次研究回顾性分析了稽留流产和胎物残留清宫后发生宫腔粘连情况。我们研究发现：两组的主要粘连类型均为中度粘连，但稽留流产组发病率明显高于胎物残留组，且在行宫腔镜下宫腔粘连分离术后，稽留流产组月经改善情况低于胎物残留组。因此，对于仍有生育要求的稽留流产和胎物残留患者，及时落实LARC项目刻不容缓，我们在手术时及术后更应注重保护患者宫腔环境，尽可能降低宫腔粘连的发生。