NICaS在老年腹部术后机械通气患者中的应用

张岚，赵华栋，贺武斌，路燕燕，孔亚男，钟倩，于欢

(1.锦州医科大学附属第一医院；2.锦州医科大学附属第三医院；3.锦州医科大学护理学院，辽宁 锦州 121000)

老年术后患者早期脱机可以减少肺部感染的发生，缩短重症监护病房(ICU)住院时间。对于常合并心功能不全、高血压等基础性疾病的老年患者，心率及血压指标难以反映其真实容量情况，围手术期间补液不当常常导致出现心衰、肺水肿甚至呼吸衰竭等情况发生，从而导致术后脱机困难。同时如果不能准确估计术后患者容量状态而只是盲目限制液体，也可能因低血容量导致组织灌注不足，延长缺血缺氧的持续时间，增加术后肺部感染和肺不张等并发症发生率，也会导致术后机械通气时间的延长[1]。因此如何恰当补液既要保证组织灌注又需避免容量高负荷对对老年术后患者预后有着重要的意义，通过对术后患者血流动力学监测及时准确地判断容量反应性对术后患者早期脱离呼吸机有着重要的影响。

临床长期以来获得血流动力学参数以判断容量状态的方法都是有创的，因为其严重并发症，且临床应用过程中技术要求高、价格昂贵，在临床工作中未广泛普及，近年来随着无创血流动力学监测系统的兴起，其无创、动态、实时、准确等优点更加符合临床治疗需要[2]。本研究采用无创的阻抗心输出量测量系统(NICaS)对老年腹部术后患者进行无创血流动力学监测发现，通过NICaS可以有效评估患者心功能及容量反应性，合理指导补液，缩短机械通气时间及ICU住院时间，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2017年至2019年入住我院ICU行呼吸机辅助通气的老年腹部术后患者60例，入选标准：(1)全麻手术；(2)年龄大于60岁；(3)均为气管插管连接呼吸机辅助通气；其中男性38例，女性22例，平均年龄(66.89±4.88)岁。排除标准：(1)术前意识不清、严重心肾功能不全、肺部感染、肺不张及其它呼吸系统疾病；(2)血流动力学不稳定患者；(3)术后存在活动性出血患者。将入选患者按照随机数字法分成对照组和试验组各30例，在研究期间两组患者均无死亡病例和脱管病例，两组患者在性别、年龄、急性生理和慢性健康状况Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE II)评分、手术时间，术后一般临床指标包括：心率(HR)、平均动脉压(MAP)、呼吸(RR)、氧合指数，比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

两组患者均术后常规行心电、血压及血氧饱和度监测，术后均给予丙泊酚镇静同时联合舒芬太尼镇痛治疗，并用同步间歇指令通气模式进行呼吸机辅助通气，呼气末正压设置为3 cmH2O。其中对照组采用动态监测术后中心静脉压(central venous pressure，CVP)、MAP及尿量指标进行补液的传统补液策略，维持MAP>65 mmHg，CVP 5～12 cmH2O以及尿量>0.5 mL/(kg·h)；试验组在常规监测MAP及尿量基础上，应用由NEW NIMEDICAL(2011)LIMITED生产的NICaS(型号NICas，产地：以色列)进行动态监测[3]，选择其中每搏输出量变异度(stroke volume variation，SVV)、心脏指数(cardiac index，CI)作为主要监测指标 ，维持 SVV 在10%～13%范围，CI>2.5 L/(min· m2)，术后常规补液中监测SVV>13%，提示有容量反应性，可继续补液直至SVV在10%～13%范围，若 SVV<10%，则停止进行补液，或给予呋塞米利尿治疗，直至SVV>10%；如果 CI持续在 2.5 L/(min·m2)以下，则给予多巴酚丁胺 3～5 μg/(kg·min)静脉泵入强心治疗。患者脱离呼吸机策略根据2016 年美国胸科学会/美国胸科医师学会机械通气撤机临床实践指南进行[4]。

1.3 观察指标

(1)比较两组患者术后24 h HR、MAP、RR及氧合指数变化；(2)统计两组患者术后24 h液体入量、尿量、呋塞米累计用量；(3)统计两组患者24 h机械通气时间及在ICU住院时间。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者术后24 h HR、MAP、RR及氧合指数变化

术后24 h试验组HR、MAP、RR与对照组比较无明显变化，差异均无统计学意义(P>0.05)，氧合指数较对照组升高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术后24 h一般指标比较

2.2 两组患者术后24 h液体入量、尿量、呋塞米累计用量、机械通气时间、ICU住院时间比较

试验组术后24 h液体入量低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，试验组术后24 h尿量、呋塞米用量较对照组明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)，试验组机械通气时间、ICU住院时间较对照组缩短，差异有统计学意义，见表3。

表3 两组患者术后24 h液体入量、尿量及机械通气时间等指标比较

3 讨 论

ICU机械通气治疗可以帮助术后呼吸功能不全患者顺利平稳度过危险期，但长时间机械通气，肺不张及肺部感染的发生率将会明显升高[5]，全麻术后尽早脱机，可以减少ICU住院时间，且不会增加并发症发生率及死亡率，已是目前临床共识[6-7]，腹部外科术后发生急性呼吸衰竭时，也应合理实施机械通气，并调整撤机策略，避免机械通气依赖。

外科手术患者常因失血补充液体，同时全麻过程中由于血管扩张、血压下降，麻醉师往往补充较多液体维持血压，对于常合并心功能不全及高血压等基础性疾病的老年患者，如果术后补液不当更容易导致心衰及肺水肿等情况发生，甚至出现呼吸衰竭，从而导致机械通气时间及ICU住院时间延长。过度的液体复苏还会加重组织水肿，增加心脏负担，稀释血液造成凝血功能障碍等并发症[8]，还有研究发现术后过量补液治疗不仅会导致大量液体潴留在组织间隙，还可能会造成肺泡上皮细胞表面的活性物质的破坏以及血管内皮细胞损伤，增加术后肺部并发症的发生率同时也不利于术后其它脏器功能的恢复，通过限制术后补液量可以明显减少择期腹部手术患者心肺及胃肠等围手术期并发症的发生，但如果不能准确估计患者容量状态而只是盲目限制液体，也有导致容量不足及组织低灌注急性肾功能不全的风险[9-10]。围手术期通过合理的术后补液，有助于促进肠道功能恢复，减少并发症，缩短住院时间[11]。术后行机械通气患者尤其呼气末正压增高时会伴随着胸腔内压力上升，从而导致腔静脉回流受阻，进而使心室舒张期容积减少，心输出量下降，导致组织脏器灌注不足。因此如何通过有效血流动力学监测恰当补液既要保证组织灌注又需避免容量高负荷对对老年术后患者预后有着重要的意义。

传统围手术期液体治疗主要依赖心率及血压等常规监测的生命体征，这些指标对于老年患者敏感性较差，不容易准确评估患者容量状态，而临床长期以来获得血流动力学参数以判断容量状态的方法都是有创的，通过置入肺动脉漂浮导管测量心排量、肺动脉压和肺毛细血管嵌顿压是血流动力学监测的金标准，因其易导致气胸、心律失常、心脏瓣膜损伤、动脉破裂或出血、血栓、导管断裂等严重并发症，且近些年研究发现并不能改善重症患者的预后，导致在临床中并未广泛应用[12-13]。CVP是一种较为简便的只需对患者置入一根中心静脉置管即可测得的有创的血流动力学监测指标，主要反映右心功能状态，但会受到胸腔内压力、腹内压等因素影响，所以对于腹部术后行机械通气的患者会有一定局限性，现有研究发现单纯监测CVP指标并非前负荷反应性的良好指标，评估价值较低[14]。

近年来一些无创血流动力学监测技术以其创伤小、安全便捷以及连续性强而越来越被临床接受和推广，相比较于有创肺动脉导管，无创血流动力学监测系统能够随时且同步了解血流动力学变化，减少出血、气胸、血栓及出血等并发症的产生，具有较高的准确度和精密度，作为液体管理的有效指标已广泛应用于临床，尤其在急危重症领域已深入开展[2]923-926。NICaS具有简单易行，无创便捷、动态监测的特点，通过采用全身阻抗法监测技术，以电流沿着阻抗最低的路径通过血液及血浆在身体内的阻抗为最低为原理，使用全身阻抗心动描记法对全身电阻抗的变化进行测量，从而得出CI、SVV等血流动力学参数的生物阻抗系统，其准确和可靠程度较高而且可重复性较好，近年来在临床血流动力学监测中显示出良好的应用前景[15]。

SVV是基于呼吸周期对心脏泵血功能的影响，根据心肺的交互作用通过脉冲轮廓分析得出的功能性血流动力学参数，代表了机械通气呼吸周期内每搏量的变异情况。患者在间歇正压机械通气过程中，胸腔内压力及左心室前负荷会随呼吸运动发生周期性变化，导致左心室每搏量在呼气相达到最小值，吸气相达到最大值，这样通过每搏量的变异情况就可推测患者心功能在心室Frank-Starling曲线中的位置，从而准确反映患者的容量状态[16]。近年来，CVP作为容量治疗的经典指标受到质疑，有研究表明，CVP预测容量治疗反应性的价值有限，而SVV预测容量治疗反应性更为可靠，其值超过13%表明患者容量不足，可能对容量治疗有反应性[17]。在脓毒性休克机械通气行液体复苏的患者中也证实SVV对容量反应性的预测具有更高的灵敏度和特异度，是评价容量反应性效果较为首先的指标，CI是心脏每分钟内单位体表面积所泵出的血容量，可早期对容量改善情况进行判断，在判断容量反应性方面具有一定价值[18]。

本研究通过对我院ICU 行呼吸机辅助通气的老年腹部术后患者进行不同补液管理策略发现，通过给予NICaS动态监测，以SVV及CI为目标的容量控制策略作为试验组，传统补液策略作为对照组相比较，两组患者心率、平均动脉压和呼吸指标无明显差异，差异均无统计学意义(P>0.05)；试验组较对照组24 h液体入量明显减少，尿量及呋塞米用量明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。试验组较对照组能够明显改善患者氧合指数，减少老年腹部术后患者的机械通气时间，缩短ICU住院时间，差异有统计学意义(P<0.05)，其机制可能与通过NICaS监测能够更好评估患者容量状态，在维持组织灌注的同时又尽量避免容量超负荷有关。