新型组合式锁定钢板治疗股骨开放性粉碎性骨折临床效果观察

刘 圆，易 蕊，余专一，陈晶祥，程球新，刘 达，赵 敏，周江军

1.联勤保障部队第九〇八医院 骨科 南京军区脊柱外科诊疗中心，江西 鹰潭 335000；2.解放军总医院第七医学中心，北京 100700；3.西部战区总医院 骨科，四川 成都 610083

成人股骨开放性骨折是骨科最常见的骨折之一，常由高处坠落、车祸伤等高能量损伤引起，随着治疗技术和理念的不断更新进步，治愈率逐步提高[1-4]。软组织条件及控制感染是临床治疗股骨开放性粉碎性骨折的重点。在做到彻底清创及满意软组织覆盖的前提下，采用钢板一期确定性固定Gustilo Ⅲ型股骨开放性骨折患者可获得满意效果[3]。尽管LISS锁定钢板、带锁髓内钉强度高，可以最大程度避免应力集中及应力遮挡，但是用于开放性粉碎性股骨骨折时，仍有部分患者发生骨不连及钢板断裂[4]。本课题组设计研制了一种新型组合式锁定加压钢板(new design assembly locking compression plate，NALCP；专利号：ZL 2012 20339335.2)。前期研究表明，NALCP能够为骨干粉碎性骨折提供坚强的力学稳定性，促进骨折区再血管化、术后早期功能锻炼及骨折愈合[5-8]。本研究旨在探讨该新型组合式锁定钢板治疗股骨开放性粉碎性骨折的临床效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取自2015年2月至2019年2月联勤保障部队908医院收治的24例Gustilo分型ⅢA、ⅢB型股骨开放性粉碎性骨折患者为研究对象。其中，男性18例，女性6例；年龄20～64岁，平均年龄22.7岁；Gustilo分型ⅢA型14例，ⅢB型10例；坠落伤12例，车祸伤12例。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法 利用原开放伤口入路，切口以骨折为中心，依次切开皮肤、皮下组织、阔筋膜，钝性分离股外侧肌，骨膜剥膜器将骨膜向外侧剥离，原则上骨碎块的骨膜尽量不破坏，清除血肿及嵌入骨折断端间的软组织，复位骨折，将锁定钢板置于股骨前外侧，并以克氏针、持骨钳等临时固定，骨折近、远端拧入6～8枚锁定螺钉，固定大骨块时采用万向锁定螺钉滑槽钢板以交叉方式三角固定骨折块，滑槽钢板通过锁定螺帽经锁定孔与主钢板锁定。

1.3 术后处理 术后抬高患肢，局部冷敷消肿，患侧髋膝关节呈无负重主动及被动活动，预防深静脉血栓，术后1～2周拄拐杖患肢无负重活动，8周后拄拐部分负重，确认骨折临床愈合后完全负重。术后定期复查X线影像了解骨痂生长情况，检查髋、膝关节活动度，指导患者进行功能锻炼和力量训练。

1.4 观察指标及疗效评价标准 记录手术时间、出血量、骨折愈合时间及相关并发症发生情况。临床疗效评估采用Harris评分法[9]：90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，评分<70分为差。骨折愈合标准：骨折端施加应力和负重时无疼痛，X线影像示有骨小梁通过骨折线。

2 结果

随访24例患者，平均随访时间(14.75±1.89)个月。手术时间(78.75±6.12)min，术中出血量(341.67±58.36)ml。所有骨折全部愈合，愈合时间(7.13±1.68)个月。未发生内固定失败及骨不愈合，1例患者出现术后感染，给予负压封闭引流(vacuum sealing drainage,VSD)冲洗引流后治愈。术后12个月Harris评分为(86.33±5.87)分，高于术后6个月的(79.80±6.40)分及术后1个月的(74.33±6.31)分，且术后6个月高于术后1个月，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 典型病例

患者男性，55岁，重物砸伤致右大腿疼痛、畸形，出血2 h入院。入院诊断：右股骨开放性粉碎性骨折。术前X线影像显示右股骨开放性粉碎性骨折(图1a)。右大腿内侧开放性伤口，骨折断端于内收肌间隙外露(图1b)，急诊行右大腿伤口清创缝合+VSD负压引流+外固定支架固定术(图1c)。10 d后创口清洁，行内固定手术，术中见股骨开放性粉碎性骨折，骨碎块完全游离无骨膜覆盖(图1d)。术中新型钢板复位情况：骨折断端复位良好，新型钢板坚强固定(图1e)。术后1周出现切口肌肉坏死、感染，再次清创，钢板周围可见脓性分泌物及大量坏死组织，VSD吸引，术后0.9%生理盐水500 ml+庆大霉素16万单位，24 h持续冲洗。VSD冲洗10 d后，C反应蛋白25 mg/L，打开VSD肉芽新鲜无坏死及脓性分泌物，给予伤口缝合。术后3个月随访复查右股骨X线影像可见断端及钢板周围新鲜骨痂形成(图1f)。术后6个月复查皮肤软组织愈合良好。

图1 典型病例图(a.术前X线影像；b.右大腿内侧开放性伤口，骨折断端于内收肌间隙外露；c.外固定架术后；d.创口清洁，行内固定术；e.术中新型钢板复位情况；f.术后3个月复查X线影像)

4 讨论

股骨开放性粉碎性骨折早期一般采用外固定治疗，外固定支架可以保护骨折部位的血供，明显降低术后感染率[2，10]，待二期软组织及炎症基本控制后，可将外固定更换为内固定。骨折稳定可以通过外固定支架、髓内钉、钢板内固定实现临时或终末固定，具体取决于患者全身情况、骨折类型及软组织条件等[11-15]。若关节内和干骺端骨折，或彻底清创并同时具有良好覆盖创面，可考虑使用钢板一期固定[16-18]。闭合横行骨折常采用带锁髓内钉固定，因其为中心固定，采用闭合复位，稳定性好、损伤小、固定简单[19]，但是用于开放性粉碎性骨折时，髓外血运已经破坏，使用时不扩髓，稳定性欠佳。在正常负重情况下，粉碎性骨折与横形骨折受力完全不同，单纯采用普通锁定加压钢板时轴向应力过大易导致骨碎块侧方移位，从而发生钢板弯曲、断裂，导致骨折不愈合。LISS钢板是典型的生物力学固定技术代表，基于微创外科理念，既具有一定的变形能力，使应力通过骨传导，又具有较强的刚度，内固定牢靠，可为骨折愈合提供优良的生物学环境[20-22]。

笔者应用的NALCP是在锁定加压钢板两侧缘开滑动槽，组合式滑槽钢板可以随骨碎块位置而滑动，并予以万向锁定螺钉固定碎骨块。组合式滑槽钢板通过锁定孔固定于主干锁定加压钢板上，使复杂的碎骨块与骨折骨干成一整体，依赖于螺丝钉-接骨板组合的成角稳定性，以及板-板之间组合的整体性，稳定性更强。患者在NALCP系统的稳定力学环境下，早期部分负重可在骨折断端形成有效的压应力刺激，促进骨折愈合。

综上所述，新型组合式锁定钢板内固定系统是一种新型髓外固定系统，除假体周围骨折，还适用于Gustilo ⅢA、ⅢB型股骨开放性粉碎性骨折，其独特的设计理念及固定原理，对骨折断端显露及周围血运的破坏性小，更利于骨折愈合，手术操作简单。本研究仍存在不足，需要后续与髓内钉的临床效果进行比较研究。