垂体腺瘤患者蝶窦结构的三维CT研究

秦勇，赵琳，魏梁锋，王守森

1.湖北医药学院附属国药东风总医院神经外科，湖北 十堰 442008；2.联勤保障部队第900医院神经外科，福州 350025

经鼻蝶入路是目前垂体腺瘤手术切除的标准术式。蝶窦及其周围解剖存在较大的变异，包括蝶窦气化分型、多样性分隔、Onodi气房及颈内动脉隆突等，使得术中鞍底定位与开窗较为费时，且容易出现偏差而导致颈内动脉及视神经及脑干损伤等严重并发症。因此，术前评估蝶窦解剖特点，对于微创手术的成功和预后很重要。国内外学者的相关报道多为尸体解剖或正常人影像学研究，对于个体化的患者手术降低了指导意义[1～3]。本研究通过对临床垂体腺瘤患者术前CT及其三维重建蝶窦内结构的解剖特征进行分析，探讨手术规划策略。

1 材料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 病例收集 连续性收集东风医院神经外科2014年3月至2015年3月收治的65例经鼻蝶入路手术的垂体腺瘤患者临床资料。纳入标准：①具有完整的术前鼻窦CT影像，完整的手术录像、手术记录等；②均实施显微镜下经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术，由同一位主任医师完成；③免疫组化证实为垂体腺瘤；④所有资料由东风医院提供。排除标准：①既往有垂体腺瘤手术、放疗或化疗史；②既往有头部外伤、手术及肿瘤病史者。共选入51例研究对象，男性22例，女性29例；年龄19～75岁，平均（46.7±12.6）岁；病程3 d～20年，平均（2.5±4.0）年。

1.1.2 临床表现 该组病例临床表现有：头痛（14例），视力、视野障碍（21例），肢端肥大（2例），闭经泌乳综合征（10例），体检发现（4例），性功能下降（1例），鼻塞（1例），心慌、胸闷（1例）。根据WHO 2004版垂体腺瘤分类，零细胞型腺瘤13例，催乳素型腺瘤15例，生长激素型腺瘤1例，多激素型腺瘤11例，促性腺细胞瘤7例，促甲状腺素型腺瘤1例，促肾上腺皮质激素型腺瘤3例。其中，微腺瘤2例（直径≤1 cm），大腺瘤35例（直径1～4 cm），巨大腺瘤14例（直径≥4 cm）。

1.2 研究方法

1.2.1 CT扫描参数及三维重建 所有研究对象术前行鼻窦CT平扫（256排螺旋CT机，Discovery Ultra，GE公司）。扫描要求：连续轴位扫描，层厚0.625 mm，间隔0.625 mm，扫描时间1.2 s，显示野（FOV）250 mm×250 mm，矩阵512×512。患者仰卧位，以听眦线为基准，从下颌骨平扫至额窦顶部。术后CT扫描要求同术前。扫描后，采用影像中心CT重建软件行多平面重建（multiple planar reconstruction，MPR）。将轴位扫描图像数据以DICOM格式保存于光盘，然后输入计算机，应用Mimics 15.0软件（Materialise公司，比利时），经图像定位，阈值分割，动态分割，每层图像选择性编辑和补洞处理，去除冗余数据，平滑处理，最后经3D计算建立蝶鞍区的三维立体图像模型，并对3D重建图像进行动态切割。

1.2.2 术前蝶窦结构评估 所有入选患者的影像资料由2名神经外科和1名影像科主治及以上级别医师共同分析评价，取得一致性意见。观察内容包括：（1）CT 3-DR图像指标：蝶窦分隔的数目、形态、偏向（图1）。（2）MPR观察蝶窦解剖结构：颈内动脉隆突：据载颈内动脉周径的50%以上突入蝶窦腔[4]；颈内动脉隆突裂隙：覆盖颈内动脉隆突的蝶窦壁存在骨质缺损；Onodi气房：后筛窦气化至蝶窦后上方，有人称之为蝶上筛房；蝶窦分隔或者间嵴是否附着在颈内动脉隆突之上，见图2。（3）MPR观察蝶窦分型：鼻窦正中矢状位CT图像上，根据通过鞍结节、蝶鞍中点及后床突后缘的垂直线，将蝶窦分为6种类型：未发育型、甲介型、鞍前型、半鞍型、全鞍型和鞍枕型，其中鞍枕型为向下后伸入枕骨基底部者，见图3。

图1 术前蝶窦冠状位CT 3-DR前面观A：蝶窦内无分隔 B：窦内1纵隔偏左（蓝箭）C：蝶窦内1纵隔居中（蓝箭）D：蝶窦内1纵隔偏右（蓝箭）E：蝶窦内1纵隔（蓝箭）、1横隔（白箭）F：蝶窦内2纵隔（蓝箭）Fig.1 Coronal view of preoperative CT 3-DRimages of sphenoid sinus septumA：The re was no septum in sphenoid sinus;B：One mediastinum wasleft side in sphenoid sinus(blue arrow);C:One mediastinum in sphenoid sinus was in the middle(blue arrow);D:One mediastinum in sphenoid sinus was deviated to the right side(blue arrow);E:One mediastinum(blue arrow)and 1 transverse septum(white arrow)in sphenoid sinus;F:Two mediastinum(blue arrow)in sphenoid sinus

图2 垂体腺瘤患者术前蝶窦CTA：轴位CT 示双侧颈内动脉隆突（白色虚箭），右侧蝶窦间嵴（白色实箭）附着于右侧颈内动脉隆突 B：位CT示双侧颈内动脉隆突（白色虚箭），左侧蝶窦分隔（白色粗箭）、右侧蝶窦间嵴（白色细箭）分别附着于同侧颈内动脉隆突 C：位CT示右侧颈内动脉隆突裂隙（白色细箭）D：冠状位CT示双侧Onodi气房（白色粗箭）Fig.2 Preoperative CT scan of sphenoid sinus structure in patients with pituitary adenomaA:Axial CT showed bilateral internal carotid artery protrusion(white dotted arrow),right sphenoid sinus ridge(white arrow)was attached to right internal carotid artery protuberance;B:Axial CT showed bilateral internal carotid artery protrusion (white dotted arrow),left sphenoid sinus septum(white thick arrow)and right sphenoid sinus ridge(white thin arrow)respectively was attached to bilateral internal carotid artery protuberance;C:Axial CT showed right internal carotid artery eminence;D:Coronal CT showed bilateral Onodi cells (white arrow)

图3 垂体腺瘤患者正中矢状位CT蝶窦分型A：鞍前型 B：鞍型 C：鞍型 D：枕型Fig.3 CT schematic diagram of sphenoid sinus classification in patients with pituitary adenoma in median sagittal positionA:Anterior sellar type;B:Semi-sellar type;C:Sellar type;D:Sellar occipital type

1.2.3 经鼻蝶手术中的观察和处理 根据术前CT观察，判断手术入路相关的蝶窦前壁骨质、窦内骨性分隔、鞍底形态特征，手术中在显微镜下循着这些标志推进，同时进行结构的观察和核对，查寻其骨性分隔或骨棘的附着位置，特别是附着于鞍底及颈内动脉隆突者，做好记录，并适当去除骨质，鞍底开窗，进入垂体窝，切除垂体肿瘤。

2 结果

观察51例患者发现：①蝶窦分隔：无分隔1例，1纵隔36例，2纵隔11例，3纵隔2例，肿瘤充满窦腔、分隔数目无法判断者1例，横隔2例，斜型隔1例。分隔前缘居中19例，偏左14例，偏右16例，分隔前缘遭肿瘤破坏，无法判断者1例。有5例共7侧蝶窦分隔后缘附着于颈内动脉隆突。②颈内动脉隆突和裂隙：双侧颈内动脉隆突12例，单侧2例；颈内动脉隆突裂隙5例。③Onodi气房：5例9侧。④蝶窦类型：本研究中仅出现4种类型蝶窦：鞍前型3例，半鞍型12例，蝶鞍型18例，鞍枕型18例。所有患者术中所见蝶窦气化和骨性分隔与术前三维重建图像一致，在蝶窦分隔的导引下均快速、准确地实现了鞍底定位，未出现因定位偏差所致颈内动脉及视神经损伤等严重并发症。

3 讨论

经蝶入路手术中，鞍底的准确定位和适宜的开窗，是安全且最大程度切除肿瘤的关键。本研究首次应用Mimics 15.0软件，术前对蝶窦内的骨性分隔进行CT三维重建，辅助制订手术方案，发现重建图像与真实所见一致，有利于准确实现鞍底定位与开窗范围的规划。

Jaworek等[5]通过CT观察发现，正常人蝶窦内有一个主要分隔者约占78.04%，与本研究的结果类似。蝶窦分隔在鞍底的分布及走向多变，构成了个性化的蝶窦分隔与鞍底的解剖特征，可指导术中对鞍底的辨认。本研究发现，术前CT 3-DR图像能直观地显示蝶窦分隔的数目、形态、偏向、走行及与鞍底的位置关系，术中更易辨识。蝶窦分隔数目越多，越会加大鞍底定位的难度；斜型分隔会阻碍鞍底暴露；冠状位横隔容易被误认为鞍底，造成术中迷路；水平位横隔会使鞍底上缘的显露受限，且易被误认为蝶骨平台。对于这些复杂的蝶窦分隔，本文术者对术前重建图像进行仔细观察和分析，术中顺利切除了复杂性分隔，保留了对定位无影响的和后缘附着于颈内动脉隆突的分隔，均成功地定位了鞍底，节省了手术时间，避免了定位偏差所导致的并发症和不必要的骨质切除。肖瑾等[6]通过术前CT检查，发现68例垂体腺瘤中有9例蝶窦主隔与颈内动脉隆突相连，与本研究结果类似；张雪磊等[1]通过CT与MRI检查，发现约有41%的鞍区占位患者蝶窦分隔与颈内动脉隆突相连，与本研究出入较大，主要原因是本文只统计蝶窦的主要分隔，而未包括不完全性分隔。

Onodi气房又名蝶筛气房，是由Onodi于1903年首次描述的一种解剖变异，是指大部分后筛窦气化扩展至蝶窦的外侧或／和上方，甚至到达视神经或／和颈内动脉。文献报道其发生率从7%～60%不等，其中，尸体解剖中发生率较影像解剖为高[7]。Driben等[8]通过尸体解剖发现约60%存在Onodi气房；Tomovic等[9]通过鼻旁窦CT发现约7%的正常人存在Onodi气房，而Shin等[10]通过鼻旁窦CT发现约32.7%的鞍区占位患者存在Onodi气房。本研究中仅为8.8%，导致这些差异的原因可能为：①研究对象不同，可能存在选择偏倚；②CT参数设置及成像角度不同；③可能存在种族差异。Onodi气房在经蝶手术中具有重要意义：①与视神经关系密切；②经蝶手术中，Onodi气房的存在容易导致鞍底开窗不足；③有学者研究发现Onodi气房的出现增加了视神经、颈内动脉隆突和裂隙等解剖变异出现的概率，使得术中发生视神经、颈内动脉损伤的概率加大；但也有学者认为Onodi气房使原本位于蝶窦下外侧壁的颈内动脉居于蝶窦上外侧壁，窦内操作损伤ICA的几率较低[11,12]。本文认为，在垂体腺瘤向上方扩展明显者，如果Onodi气房限制了蝶鞍的暴露，必须将其切除，以便将鞍底的骨性开窗达到前海绵间窦水平。

颈内动脉容易向蝶窦腔内凸起形成颈内动脉隆突与裂隙。文献报道颈内动脉隆突和裂隙出现率分别为8%～67%和5%～30%[13]。本研究中两者出现率分别为25.4%和4.9%，与文献报道基本一致。虽然颈内动脉隆突和裂隙的出现有助于经蝶内镜手术中准确定位中线和判定鞍底开窗的侧方界限，但是开窗过程中导致颈内动脉损伤的风险仍较大，尤其是磨除附着于颈内动脉隆突上的蝶窦分隔时要小心谨慎。

既往甲介型蝶窦因其鞍底骨质较厚，定位与开窗困难，曾视为传统经鼻蝶入路肿瘤切除手术的禁忌。近年来，神经导航、神经内镜、高速磨钻等多种技术在临床广泛应用，使这类患者得以通过经蝶入路安全切除肿瘤。本研究中出现3例鞍前型蝶窦，术前通过对其分隔等解剖标志的三维重建，术中均准确地实现了鞍底定位，并采用磨钻顺利实现了开窗。气化良好的蝶窦（蝶鞍型、鞍枕型），术中操作空间大，鞍底骨质较薄，开窗较容易。但是，气化良好的蝶窦其视神经及颈内动脉隆突与裂隙等解剖变异的发生率较高[14]，并且斜坡骨质常极薄，若开窗位置不当，可能损伤颈内动脉，术中要注意小心操作。

综上所述，通过术前CT三维重建可准确熟知蝶窦及其毗邻解剖变异，有助于术中准确快速实现鞍底定位，避免副损伤。