基于PRISMA原则的对比Masquelet技术与骨搬运修复下肢大段骨缺损疗效的meta分析

2021-07-30文虹杰陈仲杨华刚李俊男徐永清

中国临床解剖学杂志 2021年4期

文虹杰，陈仲，杨华刚，李俊男，徐永清

1.云南省第二人民医院骨与创伤外科，昆明 650021；2.中国人民解放军联勤保障部队920医院骨科，昆明 650032

下肢大段骨缺损可继发于创伤、肿瘤切除、感染等疾病，其修复方法主要有骨搬运技术、Masquelet技术、带蒂腓骨游离移植[1～8]。骨搬运及Masquelet技术操作相对简单，不需要显微外科技术，临床适应证较广，颇受骨科医生青睐，也出现了一些对比这两项技术的临床研究。根据文献，骨搬运技术具有对感染控制要求低，不需要自体骨植骨，可以同时牵拉软组织修复软组织缺损，对缺损长度无要求等优点，但带架时间长，舒适性差，并发症多，关节功能不理想[9～12]；而Masquelet技术具有骨愈合快，外固定时间短，关节功能较好等优点，但其植骨来源有限，对术区软组织要求高，感染控制能力差，再发感染率高[13～17]。对于不同部位、类型和程度的骨缺损，哪种方法更优，需要多中心就骨愈合时间、骨愈合质量、关节功能情况、手术次数和时间、围手术期并发症以及感染控制情况等方面进行meta分析以提供可信的临床证据。目前，国内外尚无下肢大段骨缺损修复应用Masquelet技术对比骨搬运技术的meta分析报道，作者认为有必要进行该项研究。

1 资料与方法

1.1 研究对象

该研究遵循PRISMA原则[18]。3位调查人员根据Cochrane协作原则，分别以“Masquelet”、“膜诱导技术”、“骨搬运”、“骨运输”、“Ilizarov”为检索词，独立检索Pubmed、Embase、CNKI、CBD、万方、维普等相关主流数据库，收集1950年1月～2019年10月国内外公开发表的在游离皮瓣修复软组织缺损中采用微血管缝合器与手工缝合的对照研究的中英文文献，其患者为各种原因导致下肢骨缺损的人群，干预措施为两种骨缺损治疗方式。出现分歧通过协商一致加以解决。

纳入标准：①应用Masquelet技术与骨搬运技术修复下肢长干骨骨缺损的对比研究；②研究类型为随机对照研究、病例队列研究，前瞻性或回顾性病例对照研究；③患者年龄＞16岁；④研究中每组病例数不少于10例。排除标准：①文献类型为综述、个案报道、评论以及非对照研究；②重复报告；③患者年龄＜16岁的研究；④动物研究；⑤采用上述骨缺损修复技术以外的研究。

1.2 研究内容

1.2.1 文献质量评价采用纽卡斯尔-渥太华评分（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）和Cochrane偏倚风险工具，由两名独立的研究人员对每项符合条件的研究进行偏倚和风险评估。评估项目包括随机方法、分配隐藏、盲法、不完整的结果数据、选择性报告，以及任何其他可能的偏差。出现分歧通过协商一致加以解决。

1.2.2 统计指标统计指标包括：术后Iowa膝关节评分、Iowa踝关节评分、感染控制率、并发症发生率、Paley骨愈合标准优良率、Ilizarov研究与应用协会（ASAMI）功能评估优良率、SF-36评分、手术次数、治愈时间。

1.3 统计学方法

采用Cochrane协作网提供的Revman 5.3统计软件进行数据分析。二分类变量以比值比表示（RR），连续变量采用标准化平均差（SMD）。每个变量给出其95%置信区间（CI）。对纳入的数据进行meta分析，进行统计学同质性分析（I2<50%，以P>0.01为同质性检验标准）。对临床异质性研究进行亚组分析，当亚组间异质性较低时（I2<50%，P>0.05），采用固定效应模型；否则，应用随机效应模型。当I2值与P值不一致时，以P值作为选择处理模型的标准。P<0.05为差异有统计学意义。绘制漏斗图以及egger法和begg法检验所纳入文献是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选和病例资料

文献检索流程如图1，搜索649项相关研究，根据标题和摘要排除107项实验。根据纳入标准，64篇可能相关的研究中排除57篇。最后7项研究纳入meta分析，均为回顾性对照研究，共计325例患者[19～26]。纳入研究的质量评估见图2～3，纳入研究的文献患者基本信息见（表1，2）。

图1 研究文献筛选流程Fig.1 Flowchart diagram of the data selection

图2 纳入研究偏倚风险汇总表Fig.2 Summary of risk of bias of eligible studies

图3 纳入研究偏倚风险图Fig.3 Graph of risk of bias of eligible studies

表1 纳入研究文献基本信息()Tab.1 Characteristics of included studies(Mean±SD)

表2 纳入研究文献骨缺损统计情况()Tab.2 The statistical data of bone defect of included studies(Mean±SD)

MT：Masquelet技术BT：骨搬运技术NOS：纽卡斯尔-渥太华评分NR：未报告RCS：回顾性队列研究MT:Masquelet technique BT:bone transfer technique NOS:Newcastle-Ottawa score NR:not reported RCS:retrospective cohort study

2.2 手术效果比较

2.2.1 Paley骨愈合优良率比较有3项研究报道了Paley骨愈合优良率，研究结果间差异无统计学意义（P=0.30，I2=18%）。采用固定效应模型，两组间不存在显著性差异（RR=0.99，95%CI：0.85，1.15，P=0.93），说明两种方法在Paley骨愈合优良率方面无区别（图4）。

图4 森林图比较两组治疗方法Paley骨愈合优良率Fig.4 Comparison of Paley excellent and good rate of bone healing between 2 groups

2.2.2 功能优良率比较有4项研究报道了功能优良率，研究结果间差异存在统计学意义（P=0.03，I2=66%）。采用随机效应模型，两组间无显著性差异（RR=1.23，95%CI：0.90，1.67，P=0.19），说明两种方法术后功能优良率无区别（图5）。

图5 森林图比较两组治疗方法功能优良率Fig.5 Comparison of excellent and good rate of function between 2 groups

2.2.3 Iowa膝关节评分比较有2项研究报道了Iowa膝关节评分，研究结果间差异无统计学意义（P＝0.39，I2＝0%）。采用固定效应模型，两组间无显著性差异（SMD=0.45，95%CI：-0.05，0.94，P=0.08），说明两种方法术后Iowa膝关节评分无区别（图6）。

图6 森林图比较两组治疗方法Iowa膝关节评分Fig.6 Comparison of Iowa kneejoint score between 2 groups

2.2.4 Iowa踝关节评分比较有2项研究报道了Iowa踝关节评分，研究结果间差异无统计学意义（P=0.47，I2=0%）。采用固定效应模型，两组间无显著性差异（SMD=0.10，95%CI：-0.39，0.59，P=0.69），说明两种方法术后Iowa踝关节评分无区别（图7）。

图7 森林图比较两组治疗方法Iowa踝关节评分Fig.7 Comparison of Iowaanklejoint score between 2 groups

2.2.5 并发症发生率比较有6项研究报道了并发症发生情况，研究结果间差异存在统计学意义（P＝0.002，I2＝73%）（图8）。通过敏感性分析，剔除一项研究后发现研究结果间异质性明显降低（P＝0.07，I2＝55%）。采用固定效应模型分析，两组间存在显著性差异（RR＝0.55，95%CI：0.38，0.79，P＝0.001），说明Masquelet组比骨搬运组有较低的并发症发生率（图9）。

图8 森林图比较两组治疗方法并发症发生率Fig.8 Comparison of complication rate between 2 groups

图9 森林图比较两组治疗方法并发症发生率（剔除敏感组后）Fig.9 Comparison of complication rate between 2 groups(removing sensitive group)

2.2.6 感染控制率比较有5项研究报道了感染控制情况，研究结果间差异存在统计学意义（P＝0.001，I2＝78%）。采用随机效应模型，两组间存在显著性差异（RR＝1.15，95%CI：1.03，1.30，P＝0.02），说明两种方法在感染控制率方面存在差异，Masquelet组比骨搬运组有较高的感染控制率（图10）。

图10 森林图比较两组治疗方法感染控制率Fig.10 Comparison of the infection control ratebetween 2 groups

2.2.7 手术次数比较有2项研究报道了手术次数，研究结果间差异无统计学意义（P＝0.07，I2＝71%）。采用固定效应模型，两组间存在显著性差异（SMD＝-0.47，95%CI：-0.81，-0.14，P=0.005），说明两种方法手术次数存在差异，Masquelet组比骨搬运组有较少的手术次数（图11）。

图11 森林图比较两组治疗方法手术次数Fig.11 Comparison of the operation frequency between 2 groups

2.2.8 治愈时间比较有4项研究报道了治愈时间，研究结果间差异存在统计学意义（P<0.05，I2＝88%）。采用随机效应模型，两组间存在显著性差异（SMD＝-1.19，95%CI：-2.15，-0.22，P＝0.02），说明两种方法治愈时间存在差异，Masquelet组比骨搬运组有较短的治愈时间（图12）。

图12 森林图比较两组治疗方法治愈时间Fig.12 Comparison of healing time between 2 groups

2.2.9 SF-36评分比较有2项研究报道了术后SF-36评分情况，研究结果间差异无统计学意义（P=0.83，I2=0）。采用固定效应模型，两组间存在显著性差异（SMD＝2.33，95%CI：1.81，2.85，P<0.01），说明两种方法术后SF-36评分存在差异，Masquelet组比骨搬运组术后有较高的SF-36评分（图13）。

图13 森林图比较两组治疗方法SF-36评分Fig.13 Comparison of SF-36 score between 2 groups

2.3 文献发表偏倚检验

对报道了并发症发生率的6篇文献进行发表偏倚分析，通过Revman软件生成漏斗图，发现漏斗图的两侧基本是对称的，但是有2项研究分布在95%CI之外（图14）。采用Stata 16.0对该6项研究进行egger法和begg法进一步检验，发现egger法检验时，P＝0.9113，而begg法检验时，P=1.5476，均>0.05，说明纳入的这6项研究不存在发表偏倚风险或发表偏倚风险较低。

图14 纳入研究漏斗图（并发症发生率）Fig.14 Funnel plot of eligiblestudies(complication rate)

3 讨论

3.1 本研究相关指标分析

本meta分析较全面地纳入了Masquelet技术与骨搬运技术修复下肢大段骨缺损的对比研究，通过术后Paley骨愈合优良率、肢体功能优良率、Iowa膝关节评分、Iowa踝关节评分、并发症发生率、感染控制率、手术次数、治愈时间、术后SF-36评分等9个指标对结果进行汇总分析，结果显示，Masquelet技术与骨搬运技术在Paley骨愈合优良率、肢体功能优良率、Iowa膝踝关节评分方面并无差异；两者相比，Masquelet技术修复下肢大段骨缺损在并发症发生率、感染控制率、手术次数、治愈时间、术后SF-36评分方面可能更有优势，但是，感染控制率、治愈时间、肢体功能优良率这3个指标的临床数据结果存在较大的异质性，降低了本文结论的可信度。纳入研究的结果异质性产生的原因主要有以下几个方面：①骨缺损的部位和长度不一是产生高异质性的原因之一。纳入的文献有2项是修复胫骨缺损的，5项是修复股骨以及胫骨缺损的，各项研究修复的骨缺损长度不一，最短的为（4.25±0.94）cm，最长的（10.2±5.0）cm；②不同的研究采用的外支架及内固定类型、规格不一，导致结果可能存在差异；③各项研究的医院级别、手术医生的经验和习惯存在差异，具体手术操作方法及细节存在差异，从而使结果出现高异质性。对并发症这一指标进行敏感性分析发现，去除黄纯波等[21]的研究可以明显降低异质性。而其余几项指标进行敏感性分析发现，去除某项或某几项研究不能明显降低异质性。另外，由于纳入的研究数量有限，无法对其进行亚组分析。由于只有并发症这一指标同时被6项研究报道，笔者采用这一指标来分析发表偏倚。通过Revman产生的漏斗图不十分对称，有2项研究分布于95%CI之外，进一步用Stata软件对该6项研究进行egger法和begg法检验，发现egger法检验时，P＝0.9113，而begg法检验时，P＝1.5476，均＞0.05，说明纳入的这6项研究不存在发表偏倚风险或发表偏倚风险较低。

3.2 目前有关两项技术的研究进展

近年来，Masquelet技术应用范围及部位不断拓展，Oh等[27]报道一种改良的Masquelet技术，应用于伴有严重骨软骨缺损的踝关节开放性骨折，通过在移植部位的表面覆盖一层大而薄的皮质骨实现改良，术后1年获得骨愈合，没有临床感染迹象。在战争区域等特殊地域环境中，Masquelet技术在保肢方面也发挥着特殊的作用[28]。目前有关Masquelet技术的临床和基础研究主要集中在诱导膜的生理及其诱导骨形成的原理，填充材料的作用改进，自体移植物的收集和放置技术，以减少填充间隙所需的骨量，例如RIA技术、β-磷酸三钙等[3]。另外，关于Masquelet技术结合髓内钉或是钢板的选择，临床一直存在争议。Morwood等[5]建议在股骨和胫骨中使用Masquelet技术时，尽可能首选髓内钉作为胫骨和股骨缺损的内固定物。其研究表明，与钢板相比，髓内钉固定愈合更快、植骨更少、再手术率更低，并归因于使用髓内钉者负重较早之故。

近半个世纪以来，骨搬运技术得到前所未有的发展。外支架的构型得到优化。实施骨搬运的外支架可以是Ilizarov环、单边杆以及泰勒空间支架，特别是泰勒空间支架的引入及其配置的优化增强了传统外部固定的优势，其具有与Ilizarov系统相当的轴向刚度，并且在扭转力和横向力的作用下性能得到改善。患者佩戴外支架的舒适度也得到改善。新的针状涂层的开发可以潜在地增强针-骨界面，同时降低感染率。诸如骨诱导生长激素治疗的进步可以改善结果。另外，借助髓内钉进行骨延长的技术也取得了进步[27]。

3.3 本次Meta分析的特点及局限性

该meta分析有以下优势：①查阅国内外文献，尚未发现其他关于Masquelet技术对比骨搬运技术修复下肢骨缺损的meta分析研究；②该meta分析检索Pubmed、Embase、CNKI、万方、CBM等国内外主流文献数据库，纳入7项研究，共计325例病例，严格按照PRISMA原则开展研究。

该研究存在以下局限性：①纳入的研究质量偏低，均为回顾性研究；②评价指标不一致，无法进行充分的数据汇总分析；③大部分文献报道数据不完整，不能充分评估两种治疗方法的安全性和有效性；④符合纳入标准的研究数量及资料不足，无法进行亚组分析，从而不能有效去除临床资料的异质性；⑤临床结果异质性较大，该研究大部分采用随机效应模型来处理异质性，一定程度削弱了结果的可信度。未来有必要进一步开展大样本、多中心的临床随机对照实验，采用统一适用的评价指标，并有足够长的随访时间，从而为临床治疗提供更高水平的证据。