奥瑞姆Orem模式对老年糖尿病视网膜病变患者视功能及自我管理能力的影响

牛素芹

（河南省鹤壁市人民医院全科医学科 鹤壁458030）

糖尿病视网膜病变（DR）是引起老年人视力下降的主要原因，若未经过有效治疗会造成患者持续性视力受损，乃至失明。目前临床认为视网膜神经元病变和中低度炎症是DR的重要发病机制[1]。甲钴胺、α-硫辛酸可以减轻糖尿病患者体内氧化应激，促进视神经细胞的再生和修复，但是在常规护理干预下，患者自我管理能力不理想，进而影响治疗效果。奥瑞姆Orem模式是Dorothea Elizabeth Orem提出的护理理论，用于提高患者自身主观能动性，在药物治疗的基础上增强自我管理[2]，在慢性病患者中有着良好应用前景。因此，本研究将奥瑞姆Orem模式应用于老年DR患者中，探讨其对患者视功能及自我管理能力的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年9月～2019年9月我科收治的125例老年DR患者为研究对象。纳入标准：符合DR诊断[3]；年龄≥65岁；首次因DR入院治疗。排除标准：合并严重高血压、肾脏病者；其他原因造成视网膜病变者；合并截瘫等自理能力无法提高者。采用随机数字表法将125例患者分为观察组63例和对照组62例。观察组男35例，女28例；年龄67～76岁，平均（71.2±2.2）岁；糖尿病病程6～12年，平均（8.3±1.8）年。对照组男37例，女25例；年龄65～74岁，平均（70.5±2.1）岁；糖尿病病程7～12年，平均（8.1±1.6）年。两组在性别、年龄、病程上无显著差异（P＞0.05）。本研究已通过医院医学伦理委员会批准，所有患者及家属均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 两组均给予甲钴胺注射液（国药准字H20174048）500μg静脉推注，1次/d，持续2周；α-硫辛酸注射液（国药准字H20050385）600 mg+生理盐水250 ml静脉滴注，1次/d，持续2周。对照组给予常规护理干预：遵医嘱指导患者服药，出院后每周1次电话随访，持续3个月。观察组给予奥瑞姆Orem自护模式干预，具体如下：（1）建立奥瑞姆Orem自护管理工作组，护士长为组长，制订工作手册并负责随访人员的培训，2名护师进行方案实施与跟踪记录，1名眼科主治医师负责开展DR讲座。（2）完全补偿系统。对于老年DR患者视网膜病变较重者，评估其自护能力，并充分满足患者的需求。对于部分失明者，院内治疗中需要辅助患者进食、清洗等，逐渐使其适应目前状态，提高自身生活技能。（3）部分补偿系统。视力部分缺损患者自我护理能力尚存，可增强其对日常生活能力的熟练程度，制定合理的作息时间，但日常口服药物需要家属或陪护人员辅助，避免错服、漏服药物。（4）辅助-教育系统。对糖尿病及DR的管理事项、药物应用、分级、紧急处置原则、家庭护理等进行授课，根据患者教育程度等进行个体化辅导，增强患者自护理念和对治疗的重视程度，增加营养教育、药物治疗教育、依从性教育等。患者及家属需同时参加课程训练。（5）院外督导。加强患者对眼底检查的重视程度，每周检查1次眼底，并调整用药方案，将检查结果和用药方案装订成册，建立患者随访档案。持续3个月。

1.3 观察指标 对比两组患者干预前和干预3个月后视功能以及自我管理能力。视功能：采用电位仪检测，将参考电极置于额极点，记录电极置于枕上粗隆中线上2 cm处，将接地电极置于颅顶。关闭室内光源，未受检侧眼以眼罩覆盖，检测模式采用视觉诱发电位P100波幅对患者治疗前后的视功能进行量化，比较P100波幅与潜伏期的变化。自我管理能力：采用成年人健康自我管理能力测评量表（AHSMSRS）评价，该量表由行为分量表、认知分量表和环境分量表共3个分量表，包括7个维度和38个条目组成，赵秋利等[4]对其信效度进行评价，可信度Cronbach'α值为0.933。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0软件进行数据分析，计量资料采用（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组视功能比较 干预前，两组视觉诱发电位P100波幅与潜伏期比较无显著差异（P＞0.05）；干预3个月，观察组视觉诱发电位P100波幅高于对照组，视觉诱发电位P100潜伏期短于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组视功能比较（±s）

表1 两组视功能比较（±s）

注：与同组干预前相比，*P＜0.05。

P100潜伏期（ms）干预前 干预3个月观察组对照组组别 n P100波幅（μV）干预前 干预3个月63 62 t P 0.196±0.027 0.197±0.025 0.215 0.830 0.235±0.022*0.201±0.021 8.836＜0.001 101.29±5.48 100.96±5.52 0.225 0.738 97.83±4.83*100.68±5.02 3.235 0.002

2.2 两组自我管理能力比较 干预前，两组AHSMSRS行为分量表、认知分量表和环境分量表得分比较无显著差异（P＞0.05）；干预3个月，观察组AHSMSRS行为分量表、认知分量表和环境分量表得分均高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组自我管理能力比较（分，±s）

表2 两组自我管理能力比较（分，±s）

注：与同组干预前相比，*P＜0.05。

环境分量表干预前 干预3个月观察组对照组组别 n 行为分量表干预前 干预3个月认知分量表干预前 干预3个月63 62 t P 31.27±4.38 31.57±4.42 0.381 0.704 51.03±5.12*40.15±4.32*12.831＜0.001 33.48±3.98 33.72±4.05 0.334 0.739 53.49±5.49*40.93±4.63*13.816＜0.001 20.11±3.30 20.33±3.42 0.366 0.715 30.78±4.02*23.47±4.19*9.954＜0.001

3 讨论

有研究显示，DR患者对于疾病的知识、态度、行为良好率偏低，因此需要改变其疾病认知和自我管理，使其有良好的态度和行为[5]。甲钴胺和α-硫辛酸属于抗氧化剂，有助于改善老年DR患者体内氧化应激，调控转录因子的活性，延缓微血管病变和周围神经病变的进展[6]。但是静脉药物无法频繁应用，存在局限性。

临床在药物治疗基础上多联合常规护理干预，监督患者服药，但是对患者自我管理无显著提高作用，患者服药、配合治疗均较为被动，主动性较低，出院后更为显著。奥瑞姆Orem模式是以提高患者自护能力为目的，通过对不同患者进行完全补偿或部分补偿，并且辅助教育，增强患者的认知，在慢性病领域有良好的应用价值，能够改善用药依从性，减轻疾病对患者躯体和心理的损害[7]。由于老年DR患者存在慢性病变，且不良的眼底检查行为和较差的依从性会加速视觉受损，因此联合奥瑞姆Orem模式可提高老年DR视功能，增强自我管理能力。

视觉诱发电位可以记录视觉冲动由视网膜传至视皮质的过程，当视觉诱发电位P100波幅降低，潜伏期逐渐延长[8]，说明DR患者存在视觉神经传导的异常，即使微血管未出现明显变形。本研究中，干预3个月，观察组视觉诱发电位P100波幅高于对照组，视觉诱发电位P100潜伏期短于对照组，说明在短期应用甲钴胺、α-硫辛酸基础上联合院外奥瑞姆Orem模式能够改善视功能和视觉神经传导。针对视网膜病变较重患者，奥瑞姆Orem模式中的完全补偿系统和部分补偿系统提高了其院外服药依从性，定期眼底检查和视觉检查有助于实时掌握患者的眼底病变程度，增强干预，促进视功能的逐步恢复。

AHSMSRS能够从多方面评估DR患者的自我管理能力。本研究干预3个月，观察组AHSMSRS行为分量表、认知分量表和环境分量表得分均高于对照组，说明奥瑞姆Orem模式可以改善DR患者自我管理能力。奥瑞姆Orem模式中“辅助-教育系统”的主要目的是针对老年DR患者开展疾病讲座，根据不同受教育程度采用个体化宣讲策略提高患者对于疾病的认知，并促使其行为的转变，包括饮食应对、运动管理和疾病应对，提高其治疗依从性。奥瑞姆Orem模式同样可以增强患者自我环境管理水平，为防止DR进展，充分利用医疗资源，延缓疾病进程。综上所述，奥瑞姆Orem模式可通过改变老年DR患者对DR的疾病认知和行为来提高其视功能和自我管理能力。