重型颅脑损伤脑疝患者经脑膜分次开窗剪开辅助去骨瓣减压术治疗的疗效评价

唐应时

（河南省博爱县人民医院神经外科 博爱454450）

近年来交通及工地等事故频发，重症颅脑损伤（Severe Craniocerebral Injury,SCI）发生率呈上升趋势，占颅脑损伤的10%～20%，具有病情重、变化快、不易转运、死亡率高等特点，早期容易形成脑疝[1～2]。SCI脑疝患者病死率相对较高，约30%，临床针对SCI脑疝患者多以去骨瓣减压术（Decompressive Craniectomy,DC）治疗，多经脑膜剪开实施救治，但术后易致颅内感染、脑积水、脑膨出等并发症发生，不利于术后恢复[3]。经脑膜分次开窗剪开，于发生急性脑膨出时可立即清除脑血肿、坏死脑组织，相比常规脑膜剪开治疗SCI脑疝更具优势。本研究以SCI脑疝患者作为研究对象，旨在探究经脑膜分次开窗剪开辅助DC的治疗效果。现报道如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2018年1月～2020年9月收治的102例重型颅脑损伤脑疝患者临床资料，根据治疗方案不同分为观察组和对照组，每组51例。观察组女24例，男27例；年龄23～60岁，平均（41.52±6.32）岁；体质量指数18.3～26.6 kg/m2，平均（22.63±1.39）kg/m2；致伤原因：交通事故21例，高空坠落15例，钝器伤9例，其他6例。对照组女27例，男24例；年龄25～58岁，平均（42.99±6.64）岁；体质量指数18.1～26.4 kg/m2，平均（22.24±1.42）kg/m2；致伤原因：交通事故23例，高空坠落12例，钝器伤10例，其他6例。两组一般资料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 选取标准（1）纳入标准：符合《颅脑创伤患者脑脊液管理中国专家共识》[4]中SCI诊断标准；经颅脑CT检查证实脑疝存在。（2）排除标准：合并严重器质性病症；合并免疫系统病症、凝血功能不全；伴恶性肿瘤；休克、呼吸衰竭等并发症；生命体征微弱。

1.3 治疗方法 两组均在入院后立即进行术前评估，实行X线、CT等影像学检查，明确脑部情况，予以术前规范处理，及时实施开颅手术治疗。两组均行气管插管全麻复合静脉麻醉，术中进行生命体征、心电图监测。

1.3.1 观察组 接受经脑膜分次开窗剪开辅助DC治疗。开颅（铣刀），去除骨瓣，咬除部分颞部骨质蝶骨脊；作15 cm×15 cm左右骨窗，悬吊硬脑膜止血，于硬脑膜处开约1 cm左右切口（尖刀片），剪开脑膜，作2 cm×2 cm左右窗口，释放血性脑脊液、硬膜下出血，待脑压下降，以蝶骨棘为中心弧形剪开硬脑膜，清除颅内血肿及受损脑组织；彻底止血，放置引流管，常规关颅。

1.3.2 对照组 接受经脑膜常规剪开辅助DC治疗，DC同观察组，脑膜常规剪开，清除颅内血肿及受损脑组织，彻底止血，放置引流管，常规关颅。

1.4 观察指标（1）比较两组治疗总有效率。（2）比较两组治疗前、治疗后7 d格拉斯昏迷评分量表（GCS）评分，包含运动、语言、睁眼3个方面，分值为3～15分，分数越高，意识状态越好。（3）比较两组并发症发生情况，包括癫痫、脑膨胀、切口疝、迟发性血肿等。

1.5 疗效评估标准 于治疗后3个月根据GOS评分评估疗效，1分：死亡；2分：植物生存；3分：重度残疾；4分：轻度残疾，但可独立生活；5分：恢复良好。将恢复良好、轻度残疾计入总有效。

1.6 统计学方法 采用SPSS22.0软件分析，计量资料以（±s）表示，进行t检验，计数资料以%表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗总有效率比较 观察组治疗总有效率为66.67%（34/51），高于对照组的43.14%（22/51）（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗总有效率比较[例（%）]

2.2 两组治疗前后GCS评分比较 治疗前两组GCS评分比较无明显差异（P＞0.05）；治疗后7 d两组GCS评分均较治疗前升高，且观察组高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后GCS评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后GCS评分比较（分，±s）

注：观察组剔除7例死亡病例，对照组剔除10例死亡病例。

组别 n观察组对照组44 41 19.080 14.613＜0.001＜0.001 t P治疗前 治疗后7 d t P 6.26±0.39 6.08±0.45 1.974 0.052 8.95±0.85 7.96±0.69 5.870＜0.001

2.3 两组并发症发生率比较 观察组癫痫、脑膨胀、切口疝、迟发性血肿等并发症总发生率为6.82%（3/44），较对照组的24.39%（10/41）低（P＜0.05）。见表3。

表3 两组并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

随着我国交通运输和城市化快速发展，颅脑损伤发病率呈逐年递增趋势，其病死率较高，死亡主要因素是颅内高压引发脑疝[5]。脑疝多由颅内压急剧上升所致，部分患者会出现脑组织移位，造成神经、血管受压产生相应症状群，为临床比较凶险的危重症，致死、致残率极高，因此解除脑疝、降低颅内压为治疗SCI脑疝患者的关键。

DC为治疗SCI的常用术式，可迅速降低患者颅内压，清除颅腔血肿、坏死组织。DC主要通过剪开脑膜进行治疗，但由于骨窗相对较小，无法充分暴露脑底部、额极等，进而不能完全止血和清除颅内血肿，致使减压不足，引发脑积水、慢性脑膨出等并发症，不利于术后恢复，影响治疗效果[6]。脑膜分次开窗剪开，使切口更灵活，可将切口延伸至枕部、顶部等处，清除颅内血肿更为广泛，且可及时发现迟发性脑出血，易最大限度减少脑干压迫，进而有效缓解脑干功能损伤，提高治疗效果，改善患者预后。本研究结果显示，观察组总有效率66.67%高于对照组的43.14%，并发症发生率低于对照组，治疗后7 d观察组GCS评分高于对照组（P＜0.05），可见SCI脑疝患者采用脑膜分次开窗剪开辅助DC治疗效果显著，可有效改善意识状态，减少术后并发症发生，促使病情转归，改善预后。脑膜分次开窗剪开，暴露范围更广，将脑组织压力分散，减压更为充分，从而有效减少嵌顿发生，使患者顺利度过颅内高压期；同时还可使硬膜下出血、血性脑脊液慢慢流出，于开窗前，先清除部分血肿，而后清除受损脑组织、颅内血肿，从而能避免颅内压力立即释放，降低并发症发生风险，减少脑摆动出现移位，降低相应并发症发生率；同时在急性脑膨出发生时可及时将带蒂颞肌、硬脑膜缝合，进而于短时间内有效避免脑膨出加重[7]。

综上所述，脑膜分次开窗剪开辅助DC治疗SCI脑疝患者效果显著，可有效改善意识状态，减少术后并发症发生，促使病情转归，改善预后，值得临床推广。